▣  서울중앙지방법원 2014. 11. 5. 선고 2014나3411 판결【보험금】

【판시사항】

방사선 조사 시술이 보험계약에서 정한 '수술'의 범위에 포함된다고 볼 수 없다고 한 사례.

【전 문】
【원고,항소인】 이○○
【피고,피항소인】 ○○보험 주식회사 
【제1심판결】 서울중앙지방법원 2013. 12. 19. 선고 2013가소522192 판결 (원고패)
【대법원판결】  대법원 2015. 3. 12. 선고 2014다84695 판결 (심리불속행기각)
【변론종결】 2014. 10. 15. 
【주 문】
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 당심에서 확장된 원고의 청구를 기각한다.
3. 항소비용(청구의 확장으로 인하여 생긴 비용 포함)은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 3억 6,470만 원 및 이에 대하여 소장 송달 다음날부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라(원고는 당심에서 청구취지를 확장하였다).


【이 유】

1. 기초사실

가. 원고 또는 원고의 남편 B은 피고와 원고를 피보험자 및 보험수익자로 하여, ① 1997. 5. 30. '알짜배기여성암공제', ② 1999. 8. 4. '아나파튼튼공제', ③ 2006. 5. 17. '농협종신공제Ⅲ', ④ 2009. 6. 29. '큰사랑암공제' 계약을 각 체결하였다9이하 '제1, 2, 3, 4 공제계약'이라 하고, 통틀어 이를 때는 '이 사건 각 공제계약'이라 한다).

나. 원고는 유방암 진단을 받고 2012. 11. 14. 서울대학교 병원에서 유방 부분 절제술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받고, 피고로부터 이 사건 각 공제계약에 다라 수술비 및 입원비를 지급받았다.

다. 원고는 이 사건 수술 이후 재발위험을 감소시킬 목적으로 2012. 12. 18.부터 2013. 2. 5.까지 위 병원에서 5940센티그레이(cGy) 방사선 조사 치료(이하 '이 사건 방사선 치료'라 한다)를 33회에 걸쳐 시행받았다.

라. 원고는 2013. 2. 8.경 피고에게 이 사건 각 공제계약을 근거로 이 사건 방사선 치료에 관한 수술비 지급을 요청하였는데, 피고로부터 제1, 2공제계약의 '암 수술비' 지급대상에 해당되지 아니한다는 이유로 지급을 거절당하고, 제3, 4공제계약의 수술분류표상 '신생물근치 방사선조사'의 수술비 지급 기준에 따라 160만 원(제3공제계약 수술비 60만 원, 제4공제계약 수술비 100만 원)을 지급받았다.

마. 이 사건 각 공제계약의 약관 중 수술 공제금 지급사유와 관련된 부분은 다음과 같다. - 중략 -

[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 10, 11호증, 을 제1, 2, 5, 6호증, 변론 전체의 취지]


2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 방사선 치료는 공제금 지급사유인 제1, 2공제계약의 '암 수술'과 제3, 4공제계약의 '악성신생물수술'에 해당하므로 피고는 이 사건 각 공제계약에 따라 이 사건 방사선 치료 시행 횟수만큼 3억 6,470만 원을 지급하여야 한다.

나. 피고의 주장

이 사건 방사선 치료는 이 사건 각 공제계약의 약관에서 정한 '암 수술' 또는 '악성신생물수술'의 범위에 포함되지 아니하고, 피고가 이미 공제금을 지급한 제3, 4공제계약의 약관에서 정한 '신생물 근치 방사선 조사 수술' 1회 지급사유에만 해당한다.


3. 판단

먼저, 제1, 2공제계약의 약관에서 정한 '암 수술'에 해당하는지 살펴본다. 위 인정사실에 비추어 보면, 제1공제계약의 약관에 기재된 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'이란 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함시킬 수는 있으나, 그 수술 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함된다고 보기는 어렵고(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 등 참조), 방사선 치료는 외부에서 신체에 방사선을 조사하는 방식이어서 환자의 신체에 직접 유형력을 행사하는 경우와는 다른 점 등을 비추어 볼 때, 공제금 지급사유인 암수술에 해당한다고 보기 어렵다.

다음으로 제3, 4공제계약의 '악성신생물의 수술'에 해당하는지 살펴본다. 위와 같이 방사선 치료를 수술로 보기도 어렵거니와 앞서 본 약관에 의하면, 이 사건 방사선 치료는 수술분류표 중 '악성신생물수술'이 아닌 '신생물 근치 방사선 조사'에 해당한다고 봄이 타당하다.

갑 제7, 8, 9, 13, 15, 16, 17호증의 각 기재만으로는 이 사건 방사선 치료가 '수술'로써 이 사건 각 공제계약의 수술비 지급사유에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 아니한다(원고는 이 사건 각 공제계약의 약관을 근거로 이 사건 방사선 치료가 공제금 지급사유에 해당되지 않는 것으로 해석된다면 이는 고객에게 부당하게 불리한 조항으로서 무효라고 주장하나, 위와 같은 약관내용이 고객에게 부당하게 불리한 조항이라고 보기도 어렵다).


4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소 및 당심에서 확장된 청구를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.


판사 김명한(재판장) 정성균 이수민