제2절 특별약관
운전자안심형관련 특별약관
                                                    1. 상해50%이상 후유장해 특별약관
1. (보상하는 손해)
[1] 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 "사고"라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 "손해"라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
2. (상해 50%이상 후유장해 보험금)
[1] 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 1. (보상하는 손해)에 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 [별표 1] (장해분류표)에서 정한 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 매사고시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 상해50%이상 후유장해 보험금으로 10년 동안 매년 사고발생 해당일에 확정 지급하여 드립니다.
[5] 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다.

[별표 1] (장해분류표)
[1] 총칙
1. 장해의 정의
1) "장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) "영구적"이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) "치유된 후"라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
[2] 장해분류별 판정기준
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
4) "다리의 3대 관절"이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
6) 가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은
 ① 완전강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

○ 피고는 2004. 10. 9.경부터 원인을 알 수 없는 두드러기 증세를 치료하기 위하여 건국대학교병원으로부터 스테로이드 약물을 처방받아 복용하였는데, 이후 피고는 고관절에 통증이 나타나 2006. 2월경 건국대학교병원에서 진료를 받았고 2006. 4. 3. 양측고관절 부위 대퇴골두 무혈성 괴사라는 진단을 받았다(이하 '이 사건 상해'라 한다).

○ 이 사건 상해로 피고는 2007. 2. 7. 분당서울대학교병원에서 우측 고관절을 인공고관절로 치환하는 수술을 받아 우측 고관절의 기능을 영구히 상실하게 되었고, 그 무렵인 2007. 3. 3 건국대학교병원은 이 사건 상해가 그 동안 피고가 두드러기 치료를 위해 처방받아 복용한 스테로이드 약물의 부작용에 의한 것이라고 진단하였다.

○ 피고는 위와 같은 진단 후에도 2009년에 이르기까지 스테로이드 약물의 복용을 지속하였고, 다시 2012. 8. 20. 분당서울대학교병원에서 좌측 고관절을 인공관절로 치환하는 수술을 받아 좌측 고관절의 기능도 영구히 상실하게 되었다.


2. 당사자의 주장

원고는 본소청구원인 및 반소에 대한 답변으로서, 피고는 반소청구원인 및 본소에 대한 답변으로서, 아래와 같이 각 주장한다.

가. 원고의 주장

○ 이 사건 상해는 피고의 두드러기라는 질병의 치료과정에서 발생한 것으로서 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 볼 수 없으므로 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하지 아니한다.

○ 또한 이 사건 보험계약 특별약관 중 '상해 50% 이상 후유장해 특별약관' 제2조(이하 '특별약관 제2조'라 한다)에 의하면 후유장해보험금은 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해가 남았을 경우에 지급되는 것인데, 피고의 좌측 고관절 인공고관절 치환수술로 인한 좌측 고관절 부위의 장해는 이 사건 상해 발생일로부터 1년 이내에 발생한 장해가 아니므로 후유장해보험금 지급요건에 해당하지 않는다.

○ 한편, 이 사건 상해는 피고가 두드러기 증세에 대한 치료를 받으면서 스테로이드 약물을 투약 받고 그 부작용으로 발생한 것이므로, 이로 인하여 원고가 입은 손해는 이 사건 보험계약 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해, 이하 '이 사건 면책조항'이라 한다)의 '의료처치'로 인한 것이어서 원고가 이를 보상할 책임이 없다.

○ 가사 피고의 보험금청구권이 인정된다 하더라도, 피고가 2006. 4. 3. 이 사건 상해의 진단을 받은 시점부터 2년이 경과한 후에 이 사건 소가 제기되었으므로, 피고의 보험금청구권은 시효로 소멸하였다.

○ 따라서 원고는 피고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 피고의 주장  

○ 이 사건 상해(양측 대퇴골두 무혈성 괴사)는 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로서 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당한다.

○ 피고의 우측 고관절 인공고관절 치환수술과 좌측 고관절 인공고관절 치환수술은 하나의 사고인 이 사건 상해의 치료를 위한 하나의 시술로 보아야하고, 피고의 우측 고관절 인공고관절 치환수술로 인한 장해가 이 사건 상해 발생 시점으로부터 1년 내에 발생하였으므로, 이 사건 상해로 인한 피고의 양측 고관절 기능상실 장해 모두 이 사건 보험계약에서 정한 후유장해보험금 지급요건을 충족한다.

○ 이 사건 면책조항이 규정한 '의료처치'는 그 조항 내에 열거된 '임신, 출산, 유산, 외과적 수술' 등에 준하여 피보험자가 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 경우만을 의미하는 것이고, 피고가 단순히 두드러기 치료를 위해 약물 처방을 받은 것은 위 열거사유들에 상응하는 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 것이 아니므로, 이 사건 면책조항이 정한 '의료처치'에 해당하지 아니한다.

○ 피고의 보험금청구권의 소멸시효는 하나의 사고인 이 사건 상해로 인하여 발생한 손해 전부가 확정된 때인 좌측 고관절 인공고관절 치환수술이 시행된 2012. 8. 20.부터 진행한다고 보아야 하므로, 이 사건 소제기로써 중단되었다. 

○ 이 사건 보험계약에 따라, 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 원고는 피보험자에게 일시금 7,900,000원 및 10년 동안 매년 보험금 30,000,000원을 지급하여야 하는데, 이 사건 상해로 피고에게 60%(= 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때의 장해 지급률인 30% × 2)의 후유장해가 남았으므로, 원고는 피고에게 위 보험금 합계 307,900,000원에서 중간이자를 공제한 267,384,690원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.


3. 판 단

본소와 반소를 함께 판단한다.

가. 이 사건 상해가 급격하고도 우연한 외래의 사고인지 여부

1) 급격성

보험사고의 요건 중 '급격성'은 반드시 사고가 시간적으로 갑작스럽게 일어난 것만을 의미하는 것은 아니고, 피보험자가 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 의미한다고 봄이 상당한바, 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 볼 수 있으므로, 피고가 이 사건 상해의 발생 이전이나 발생 당시 스테로이드 약물의 부작용인 대퇴골두 무혈성 괴사의 발생을 예견하지 못하였고 예견할 수도 없었다고 보이는 이상 사고의 급격성을 인정할 수 있다.  

2) 우연성

보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등).

살피건대, 이 사건 사고는 질병의 치료를 위한 의료처치(두드러기 증세의 치료를 위한 스테로이드 약물 투약)의 과정에서 피보험자가 상해를 입은 경우라 할 것인데, 피고가 의사로부터 설명을 듣는 등의 경로를 통해 '처방된 약물이 스테로이드 약물이고, 스테로이드 약물에는 대퇴골두 무혈성 괴사의 부작용이 있다'는 사실을 고지 받거나 설명을 들어 알게 되었음에도 장기간 이를 투약하였다고 볼 만한 사정을 찾기 어려운 이 사건에서 일반인인 피고로서는 스테로이드 약물의 부작용으로 이 사건 상해가 발생하리라는 것을 예견하지 못하였고 예견할 수도 없었다고 보이므로, 사고의 우연성을 인정할 수 있다.

한편, 원고는 피고가 우측 고관절 인공고관절 치환수술을 받을 무렵부터는 장기간 스테로이드 약물을 복용할 경우 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생할 수 있음을 인지하고서도 계속하여 스테로이드 약물을 복용하여 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생하였으므로, 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사는 사고의 우연성이 결여되었다고 주장하나, 앞서 인정한 사실에 의하면 양측 고관절 부위 대퇴골두 무혈성 괴사라는 이 사건 상해는 피고가 우측 고관절 인공고관절 치환수술을 받은 때보다 약 10개월 전인 2006. 4. 3.에 진단된 것이므로, 이 부분에 관한 원고의 주장은 이유 없다.

3) 외래성

보험사고의 요건 중 '외래의 사고'라 함은 그 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 경우를 의미하는 바(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 등), 앞서 인정한 사실 관계에 의하면 이 사건 상해는 피고의 질병이나 체질적 요인이 아니라 스테로이드 약물이라는 외부의 요인에 의한 것으로 보이므로 사고의 외래성도 인정된다.

4) 소결론

따라서 이 사건 상해는 이 사건 보험계약에서 정한 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당한다.

나. 이 사건 보험계약에 따른 후유장해보험금 청구권의 발생 여부

살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면 피고는 2006. 4. 3. 무렵 스테로이드 약물의 부작용으로 인해 이 사건 상해를 입었고, 그 후 2007. 2. 7. 우측 고관절 인공고관절 치환수술을 받아 우측 고관절의 상해가 치유되었으며 위 수술의 결과로써 우측 고관절의 기능이 영구히 상실되는 후유장해가 남게 되었는바 이는 사고일로부터 1년 이내에 발생한 사유이므로 위 우측 고관절의 후유장해는 이 사건 보험계약 특별약관 제2조가 정한 후유장해보험금 지급대상이 된다.

그러나 피고의 좌측 고관절 부위의 후유장해에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하면 피고는 2012. 8. 20. 좌측 고관절 인공고관절 치환수술을 받아 좌측 고관절의 상해가 치유되고 위 수술의 결과로써 좌측 고관절의 기능이 영구히 상실되는 후유장해가 남게 되었다 할 것인데 이는 사고일로부터 1년이 경과된 후에 발생한 사유이므로, 위 좌측 고관절의 후유장해는 이 사건 보험계약 특별약관 제2조가 정한 후유장해보험금 지급대상이 된다고 할 수 없다(피고는 우측 고관절 인공고관절 치환수술을 받은 2007. 2. 7.에 이미 좌측고관절 부위의 후유장해에 관해서도 후유장해보험금 청구권이 발생하였다고 주장하나, 이 사건 보험계약 특별약관 제2조는 동일한 사고로 둘 이상의 후유장해가 생긴 경우를 별개의 후유장해로 전제하고 있으므로, 위 주장은 받아들이지 아니한다).

다. 이 사건 면책조항의 적용 여부

"외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다."라는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 의료처치로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니한다.(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조). 또한, 위와 같은 면책조항이 정하는 '의료처치'의 개념 속에는 의료인이 의학지식을 이용하여 상해의 위험을 증가시키는 것도 포함된다 할 것이다(대법원 2013. 5. 23. 선고 2013다14712 판결 참조).

이 사건에 대하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하면 피고의 이 사건 상해는 피고의 질병인 두드러기 증상의 치료를 위한 장기간의 스테로이드 약물 투약의 부작용으로 유발된 것으로 보이고, 그러한 스테로이드 약물 투약 행위는 질병 치료를 위한 의료처치에 해당하며 이로 인한 상해 위험이 증가하고 현실화된 결과 피고에게 이 사건 상해가 발생하였다고 볼 것인데, 피고의 두드러기 증세가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 야기된 것으로 원고가 보상하는 보험사고인 상해에 해당한다고 볼 사정을 인정할만한 증거가 없으므로 이 사건 상해에 대하여는 이 사건 면책조항 본문이 적용된다고 할 것이니, 결국 원고는 피고에게 이 사건 상해로 인한 보험금을 지급할 의무가 없다.

4. 결 론

따라서 이 사건 상해로 인한 피고의 보험금청구권이 시효로 소멸되었는지에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 이 사건 사고로 인한 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 원고로서는 그 부존재 확인을 구할 이익이 있다 할 것이므로, 원고의 본소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 


판사 김현룡(재판장) 이명선 이성욱