■ 신청취지: 피신청인은 이 건 사고와 관련한 보험금을 지급하라.

■ 결정요지: 사고와 관련하여 달리 반증이 없는 한 피신청인은 약관에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

▣ 대퇴골두 무혈성 괴사의 상해 인정 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
    [표 생략]

□  그간의 과정

- 2004. 5. 14. : 신청인, 보험계약 체결
- 2008.11. 26. ~ 2009. 1. 9. : 신청인, 성상세포종 진단으로 두부 방사선 치료 시행(★★병원)
- 2009. 2. 10. ~ 2010. 4. 29. : 신청인, 뇌종양 수술 및 방사선 치료 후 발생한 심한 뇌부종 치료를 위해 스테로이드제 치료(★★병원 등)
- 2012. 8. 2. : 신청인, 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사증으로 인공관절 치환술 시행(○○병원)
- 2012. 9. 4. : 신청인, 보험금 청구
- 2013. 1. 4. : 피신청인, 보험금 지급 거절
- 2013. 1. 22. : 신청인, 금융분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 17,667,067원

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

스테로이드제 약물 치료에 따른 대퇴골두 무혈성 괴사는 약관상 보상하는 손해(상해)에 해당하는데도 피신청인이 관련 보험금을 지급하지 아니함은 부당하다.  

(2) 피신청인 주장

대퇴골두 무혈성 괴사는 약물치료의 부작용으로 발생한 것으로 추정되는 만큼 이 건 사고는 질병이지 상해라기 보기 어려우며, 설령 상해로 인정된다고 하더라도 질병의 치료를 원인으로 하는 경우 약관상 보상하지 아니하는 손해인 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해'에 해당하므로 보험금을 지급할 책임이 없다.

【처리결과】

[위원회의 판단]

이 건의 쟁점은 신청인의 대퇴골두 무혈성 괴사가 약관상 보상하는 손해인 '상해'에 해당하는지 여부 및 약관상 보상하지 아니하는 손해(면책조항)중 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해'에 해당하는지 여부라 할 것이다.

(1) 관련법규 및 약관

 [상법]
  상법 제737조(상해보험자의 책임)에 의하면 '상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 지급할 책임이 있다'고 규정하고 있다.

 [건강보험약관] 
  제14조(보상하는 손해) 제1항에 의하면 회사는 피보험자가 보험기간중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상

  제15조(보상하지 아니하는 손해) 제1항에 의하면 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 이 계약에서 보상하여 드리지 아니함
     1. 피보험자의 고의
     2. 수익자의 고의,
              (중략)
     7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상

(2) 다툼이 없는 사실

이 건 신청인의 우측 대퇴골두 무혈성괴사는 뇌종양 수술 및 방사선 치료 후 뇌부종이 발생하자 이를 치료하기 위해 사용한 스테로이드제의 부작용에 의한 것이라는 사실에 대해서는 당사자간에 다툼이 없다.

(3) 쟁점에 대한 검토

가. 약관상 보상하는 손해에 해당하는지 여부

  해당 약관 제14조(보상하는 손해)에 의하면 '피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다'고 규정하고 있는 바,

  첫째, 사고가 급격성, 우연성, 외래성을 모두 갖추어야 하고, 둘째, 그 사고의 결과로 나타난 상해 사이에 상당한 인과관계가 존재해야 한다는 두가지 요건을 동시에 충족할 때에 약관상 상해로 인정된다 할 것인데,

  이 건의 경우 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 스테로이드 치료에 의한 것이라는 사실에는 당사자간에 다툼이 없으므로 사고의 급격성, 우연성, 외래성 충족 여부만을 살펴보면 아래 사실 등을 감안할 때 이를 모두 충족한다고 판단된다.

  * 유사 사례에서도 '스테로이드 치료로 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생하였다면 약관상 보상요건의 하나인 급격성, 우연성, 외래성을 충족한다'고 결정한 바 있음(제2012-19호 2012. 7. 24. 결정)

  <급격성>
   급격성이라 함은 객관적으로 사고가 갑작스럽게 발생하는 경우 뿐만 아니라 피보험자가 주관적으로 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없는 순간에 발생하는 것도 포함된다고 할 것인데, 약물에 의한 부작용의 경우 약물을 계속적으로 장기간 복용함으로써 그 효과가 계속 누적되어 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 발생한 것으로 인정된다 할 것(서울지법 2008. 6. 11. 선고 2007가합113569 판결, 서울고법 2004. 7. 9. 선고 2003나37183 판결 등 참조)이므로 신청인이 무혈성 괴사라는 스테로이드 부작용을 예견하였거나 예견할 수 있었다고 볼 만한 사정이 없는 한 사고의 급격성이 인정된다고 할 것이다.

  <우연성>
   우연성은 사고의 발생이 계약자 등의 '자발적 의사에 의하지 아니함'을 의미하므로 특정한 사고의 원인과 결과 중 어느 한쪽에 우연적인 요소가 있으면 그로써 충분하다 할 것인데, 이 건의 경우도 사고의 원인이 우연한지 여부는 별론으로 하더라도 적어도 대퇴골두 무혈성 괴사라는 결과는 신청인이 당초 의도한 것이라고 보기는 어려우므로 사고의 우연성을 충족한다고 판단된다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499 판결 등 참조).

  <외래성>
   외래성은 상해의 원인이 피보험자 신체의 외부로부터 작용하는 것으로서 피보험자의 신체적 결함 즉, 질병과 같은 내부적 원인에 기인한 것은 제외(서울고법 2006. 6. 8. 선고 2005나61623 판결 등)되는 것이므로 대퇴골두 무혈성 괴사가 신청인의 체질적인 요인이 아니라 스테로이드제에 의한 것이라는 사실에는 다툼이 없으므로 외래성 또한 인정된다고 할 것이다.      

나. 약관상 '보상하지 아니하는 손해' 해당 여부

피신청인은 이 건 사고가 약관상 보상하지 아니하는 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해'에 해당한다고 주장하나,

법원에서도 '이 사건 면책조항에서 정한 그 밖의 의료처치'라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적․내과적 의료처치를 의미한다고 판시(서울지법, 2008. 6. 11. 선고 2007가합113569)한 점 등을 감안하면 질병의 치료라 하더라도 이 건과 같이 피보험자의 입장에서 약물 부작용의 위험가능성을 전혀 예견할 수 없는 단순한 경구 투약 등의 처방 정도를 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 해당한다고 보기는 어려우며,

그 외에도 '약관상 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술, 기타 의료처치가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험 보호를 부여하고자 하는 것’이라고 해석(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결)하고 있는 사정 등을 고려할 때,

위 면책조항은 특정한 의료행위에 따른 사고 발생 가능성이 통상의 경우 보다 높다면 약관상 상해사고의 성립요건인 우연성이 결여된 것이어서 이를 보상범위에서 제외한다는 상해보험의 당연한 특성을 다시 부연 설명한 것이지 질병치료를 위한 것이라면 모두 보상하지 아니한다는 의미로까지 확대 해석하는 것은 불합리하다고 판단된다.

(4) 결 론  

그렇다면 이 건 사고와 관련하여 달리 반증이 없는 한 피신청인은 약관에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다고 할 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.