■ 신청취지: 피신청인은 당해 보험약관에 특수교육자금에 대한 지급기한을  보험기간까지만 지급한다고 명시하고 있지 않으므로 보험기간이 만료된 이후에도 특수교육자금을 지급하라.

■ 결정요지: 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 보험기간 이후 보험금 지급책임 존부 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
구분: (무)어린이 의료보장보험
계약일자: 2002. 1. 14.
만기일자: 2021. 1. 14.
보험기간: 19년
계약자: C
피보험자: D
보장내용: 매년 200만원
* (무)어린이의료보장보험약관에는 보험기간중 재해를 직접적인 원인으로 장해1급 내지 장해6급의 상태가 되고 매년 장해발생일에 살아 있을 때 특수교육자금을 지급하도록 규정(장해급여금 200만원은 기지급)

□ 그간의 과정
◦ 2002.  1. 14. : 보험계약 체결(당시 피보험자 연령 1세)
◦ 2008.  5. 19. ～ 7.17 : 교통사고로 인해 흉추압박골절 진단하에 입원
                           (OOO병원)  
◦ 2009.  1. 22. : 흉추압박골절에 따른 변형 장해진단(OOO병원)
◦ 2009.  2. 17. : 피신청인측에서 장해급여금 지급(5급)
◦ 2009.  2. 27. : 분쟁조정신청
◦ 2009.  4. 10. : 금융분쟁조정신청에 대한 회신(신청인 주장 수용불가)
◦ 2009.  5.  8. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액(특수교육자금) : 200만원 × 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일에 살아 있을 때

[당사자 주장]

▷ 신청인 주장
당해 보험약관에 특수교육자금에 대한 지급기한을  보험기간까지만 지급한다고 명시되어 있지 않고, 보험기간이 보험금 지급기한을 포함하는 것이라 볼 수 없으므로 피보험자가 살아 있는 동안에는 보험기간이 만료된 이후에도 특수교육자금을 지급해야 한다.

▷ 피신청인 주장
당해 보험 상품요약서 및 약관 첫 페이지의 '주요 보험용어 설명'에 의하면 '보험기간은 보험회사로부터 보장을 받는 기간'이라고 명시하고 있으며, 특수교육자금의 지급사유가 보험기간 중 재해로 인해 장해상태가 되고 보험기간 중 장해발생일에 살아있을 때 지급하는 것으로 보험계약이 만료된 이후에도 계속하여 특수교육자금 지급을 요구하는 신청인의 주장을 수용할 수 없다.

【처리결과】

[위원회의 판단]
본 건의 쟁점은 보험기간이 만료된 이후에도 피보험자가 매년 장해 발생일에 살아 있는 한 계속하여 특수교육자금을 지급해야 하는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정 

□ (무)어린이의료보험약관 제13조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항
 ◦ 보험기간중 재해를 직접적인 원인으로 별표3에서 정하는 "장해 분류표" 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되고 매년 장해 발생일에 살아있을 때 : 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일에 특수교육자금을 지급하도록 규정하고 있다.

(2) 쟁점검토 

□ 보험기간은 그 기간 안에 발생하는 보험사고 등 피보험자의 위험에 대해 보험회사가 책임을 지는 기간으로 

 ◦ 당해 보험계약상의 보험기간이 제1회 보험료를 납입한 2002.1.14.부터 만기일인 2021.1.14.까지이고, 이 기간내에 피보험자의 보험사고 내지 보험금 지급사유가 발생하는 경우 피신청인이 이에 대해 책임을 지는 것은 이론의 여지가 없을 것이다.

□ 또한 이 건 보험약관에서는 특수교육자금의 지급사유를 1)보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해상태가 되고, 2)매년 장해발생일에 살아 있을 때 이며, 3) 지급시기는 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일로 규정하고 있을 뿐 다른 보험금의 지급사유와 다르게 별도의 지급기간을 명시하고 있지 않으므로   

 ◦ 피신청인이 보험기간에 한하여 장해발생 2차년도 이후부터 매년 장해발생일에 피보험자의 생존여부를 확인하여 장해5급에 해당하는 특수교육자금을 지급하면 되는 것이지, 보험기간이 만료된 이후까지 피보험자의 생존여부 및 장해상태 등을 확인하여 특수교육자금을 지급해야 할 의무가 있다고 보기는 어렵다.

□ 당해 보험상품 기초서류(보험료 및 책임준비금 산출방법서)에도 위험존속기간과 보험기간을 일치(보험기간 중 발생한 보험사고에 대해 보험기간 내에서 지급)하여 보험료가 산출되었으며,

 ◦ 설령 계약의 효력이 없어지더라도 보험기간 중에 발생한 재해사고에 대한 효력을 상당부분 인정하고 있는 생명보험표준약관 제15조(보험금의 지급에 관한 세부규정) 제3항*의 규정취지를 십분 감안하더라도 인과관계 성립여부 등을 둘러싼 다툼의 소지가 상존할 것으로 예상되는 보험금 지급기간의 확대가 바람직한 결과를 초래한다고도 보기 어렵다.

 * 계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

□ 당해 보험약관에서는 특수교육자금의 지급사유만을 규정하고 있고 그 정의를 내리고 있지는 않지만 보험가입연령을 0～14세로, 보험기간을 20세만기로 하고 있는 점을 감안하여 살펴보면 

 ◦ 문언상 보험기간 중 어린이 또는 청소년에게 장해가 발생하는 경우 그 특수교육을 위한 소요자금으로 해석할 수 있는 것으로 일반 소비자의 입장에서도 피보험자가 성년이 되는 만기일이후부터 사망에 이르기까지 종신토록 특수교육자금을 지급하는 것으로 해석하기는 어렵다.

□ 한편, 당해 보험약관이 특수교육자금의 지급기한을 명시하지 않아 보험기간과 보험금 지급기한을 동일시 할 수 없는 등 보험약관의 의미가 불분명하므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 피신청인에게 불리하게 해석되어야 한다는 점에 대해 살펴보면

 ◦ 피신청인이 특수교육자금에 대한 지급기준을 당해 보험약관에 반영하면서 다수의 보험계약자를 불리하게 할 이유로 그 기준을 애매모호하게 하였다고 볼 수 없고, 평균적 수준의 계약자 이해력에 비추어 보더라도 보험기간이 만료된 이후에도 특수교육자금을 지급하는 것으로 해석될 여지가 부족하다.

 * 피신청인은 2003.4.15. 제4회 경험생명표 적용, 예정이율 인하(5%→4%) 등 기초서류를 변경신고(모든 보험상품)하면서 2003.4.1.이후 판매되는 무배당 어린이의료보장보험상품 약관에서 특수교육자금의 지급사유를 "보험기간이 끝날 때까지 지급"한다고 변경하였다. 

 ◦ 또한, 작성자 불이익의 원칙은 객관적 해석원칙의 보완적 기능 등 다른 모든 해석원칙을 적용하여 해석을 해보아도 의문의 여지가 남을 경우 적용되는 최종적인 해석원칙으로 봄이 상당한데, 이 건  보험청약당시 계약자와 피신청인 직원의 청약녹취록에 의하면 당해 보험계약의 보장기간이 "만 스무살까지 보장을 받는"다는 점에 대해 피신청인측 직원이 2회에 걸쳐 설명을 하였고 계약자가 이를 충분히 인지한 상태에서 보험계약을 체결하였던 점을 보면 양당사자간의 합의를 거쳐 당해 보험계약이 성립되었음을 부인할 수 없을 것이다.

(3) 결 론  

그렇다면 당해 보험약관에서 정하는 특수교육자금을 장해발생 2차년도 이후부터 보험기간 만료일(2021.1.14) 이전까지 피보험자가 장해발생일에 생존해 있을 때 보험금을 지급하겠다는 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단된다.
이에 주문과 같이 조정결정한다.

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