■ 신청취지 : 피신청인은 금속판 제거술에 따른 일반상해의료비 및 일반상해임시생활비를 지급하라.

■ 결정요지 : 사고일로부터 180일이 경과되었다는 이유로 금번 입원 및 금속판 제거술에 대해 관련 보험금 지급을 거절한 피신청인의 처리가 부당하다고 보기 어려우므로,신청인의 청구를 기각한다.

▣ 골절사고일로부터 11개월 후에 금속판 제거술을 받은 경우 상해의료비 등 지급대상인지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
□ 보험계약 사항
   ○ 보험종목 : (무)OOOO 하나로보험
      - 일반상해의료비담보 : 1천만원 한도
      - 일반상해임시생활비담보 : 2만원 (입원 1일당)
   ○ 계약자 및 피보험자 : A (27세)
   ○ 보험기간 : 2007. 6. 28. ~ 2063. 6. 28.
   ○ 분쟁금액 : 90만원 (의료비 74만원, 임시생활비 16만원)

□ 그간의 경과
   ○ 2007.  6. 28.   당해 보험계약 체결
   ○ 2008.  5. 24.  축구경기중 다른 사람과 부딪혀 넘어지면서 쇄골 골절
   ○ 2008.  5. 26. ~ 6. 3.  OO대학교 OO병원에서 입원 치료
      - 우측 쇄골 분쇄 골절, 관혈정복 및 내고정술 시술(5. 27.)
   ○ 2009.  4. 28. ~ 5. 5.  OO대학교 OO병원에서 입원 치료
      - 우측 쇄골 골절(유합 상태), 금속판제거술 시술(4. 29.)
   ○ 2009.  5. 13.  신청인 보험금 청구
   ○ 2009.  5. 26.  금융분쟁조정 신청

[당사자 주장] 

(1) 신청인 주장 
2008년 5월 쇄골 골절사고로 수술받은 후 퇴원할 당시 담당주치의로부터 1년후 금속판 제거 수술을 받아야 한다는 설명에 따라 2009년 4월에 입원후 금속판 제거 수술을 받았는데, 금번 금속판 제거술은 골절치료의 일련의 과정임에도 보험약관에서 일방적으로 설정해 놓은 담보기간이 경과되었다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장
일반상해의료비담보 특별약관 및 일반상해임시생활비담보 특별약관에 사고일로부터 180일을 한도로 보험금을 지급하는 것으로 규정되어 있는바, 사고일로부터 180일을 경과하여 치료받은 사항은 보상하는 손해가 아니므로 금번 입원 및 금속판 제거술에 대해 일반상해의료비 및 일반상해임시생활비 보험금 지급책임이 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 최초 골절사고일로부터 약 11개월이 경과하여 입원후 금속판 제거술을 받은 것이 일반상해의료비담보 특별약관 및 일반상해임시생활비담보 특별약관에서 보상하는 손해인지 여부이다.

(1) 관련 규정
□ (무)OOOO하나로보험 보통약관

   ○ 제14조(보상하는 손해)
   회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 "사고"라 합니다.)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 제1장(보험약관의 일반조항) 및 제2장 (신체관련 보통약관)에 따라 보상하여 드립니다.

□ 일반상해의료비담보 특별약관

   ○ 제1조(보상하는 손해)
   회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제2장 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 지급하여 드립니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다.

□ 일반상해임시생활비담보 특별약관

   ○ 제1조(보상하는 손해)
   회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제2장 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받는 경우에는 사고일로부터 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 일당액을 일반상해임시생활비로 지급하여 드립니다.

(2) 쟁점검토 

□ 신청인의 금번 입원치료 및 금속판 제거술은 최초 우측쇄골 골절사고와 직접적으로 관련된 치료임에는 분명하나 아래와 같은 사유로 미뤄 볼 때 일반상해의료비담보 특별약관 및 일반상해임시생활비담보 특별약관에서 보상하는 손해에는 해당되지 않는 것으로 판단된다.

   ○ 본건 보험계약에서 보상하는 손해는 보험기간중 피보험자에게 발생한 모든 의료비와 입원비가 아니고 사고일로부터 180일 이내에 피보험자가 실제 부담한 의료비 및 사고일로부터 180일을 한도로 발생한 입원비라 할 것인데, 이는 법률관계를 신속히 확정함과 동시에 개별적인 사정을 묻지 않고 법률관계를 획일적으로 처리하기 위한 것인바, 보험기간중 의료비 및 입원비 지급과 관련하여 일정한 기간제한을 두는 것 자체가 부당하다고 하기는 어렵다.

     - 참고로, 보험약관상 기간제한 조항의 효력과 관련하여, 「피보험자가 자동차사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 180일 안에 사망하였을 경우 사망보험금을 지급하도록 규정되어 있는 당해 약관조항은 사망보험금의 지급요건에 일정한 제한을 둔 것이라고 봄이 상당하고, 그 문언과 규정형식으로 보더라도 당해 약관조항이 고객에게 부당하게 불리하다거나 그 내용이 불명확하다고 보기 어려우므로 자동차사고로부터 180일 이후에 사망한 경우 보험자는 보험수익자에게 사망보험금을 지급할 의무가 없다」라고 판시한 사례가 있다(인천지법 2004.10.15. 선고 2004나3994 판결).

   ○ 결국 본건 보험약관의 취지는 피보험자가 실제로 입은 모든 손해를 보상하는 것이 아니라 약관상의 보험금 지급기준에 따른 사유와 금액을 한도로 보험금을 지급하는 것으로 의료비 및 입원비 지급요건에 일정한 제한을 둔 것이라 할 것이다.

(3) 결 론

따라서 사고일로부터 180일이 경과되었다는 이유로 금번 입원 및 금속판 제거술에 대해 관련 보험금 지급을 거절한 피신청인의 처리가 부당하다고 보기 어렵다. 이에 주문과 같이 조정 결정한다.

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