■ 신청취지 : 당해 성형수술비담보특별약관에서 정한 보험금을 지급하라.

■ 결정요지 : 치료의 명칭이 성형수술이라거나, 1차 치료(응급처치) 이후에도 추상(함몰)이 남아있었고 그 추상을 치료하기 위한 수술이므로 성형수술비담보특별약관에서도 중복하여 보험금을 지급하여야 한다는 신청인의 주장은 이유 없다.

▣ 성형수술 비용의 인정 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
□ 보험계약 사항  
   ○ 보험종목 : 보험
   ○ 보험기간 :  2005. 10. 31. ~ 2020. 10. 31.    
   ○ 보험계약자 :  A (피보험자/신청인, 81년생)
   ○ 주요보장내용 :  일반상해의료비, 골절진단비, 성형수술비 등
□ 2008.6.6. 신청인은 안면에 야구공을 맞아 우측관골(광대뼈), 상악골(위턱뼈) 및 비골(코뼈)이 함몰되는 상해를 입고 응급처치를 받은 후,
   ○ 2008.6.12. 원상회복을 위하여 입술 안쪽을 절개한 후, 함몰부위 뼈를 나사로 고정하는 성형수술을 받음

□ 동 수술로 치료 완료되었으며, 입술 안쪽을 절개한 것이어서 추가적인 성형수술을 요하는 안면부의 반흔이나 추상은 남아있지 아니함
   ○ 신청인은 동 수술비용 150만원을 병원에 지불하고, 피신청인으로부터 일반상해의료비(100만원), 골절진단비(50만원), 입원일당(8만원) 등 총 158만원의 보험금을 수령하였음 

□ 신청인이 성형수술비(500만원) 지급을 요구하여 피신청인이 민사조정을 신청하고 법원의 결정에 따라 지급여부를 결정하겠다고 안내하자
   ○ 신청인은 법적절차를 원하지 않는다면서 성형수술비 지급요구를 철회하겠다고 하여 피신청인이 민사조정신청 취하

[당사자 주장] 

▷ 신청인 주장
□ 당해 약관에서 담보하는 상해를 치료하기 위하여 성형수술을 받은 것으로서 진단서상에도 '치료목적의 성형수술'이라고 명기되어 있고 
   사고 당일 응급실에서 1차 치료를 받았으며, 그 후 재검사를 통해 2차 치료를 받은 것이므로 성형수술비담보특별약관상 지급요건을 충족함 

□ 또한 보험계약 체결시, 동 건과 같은 경우는 보험금 지급대상이 아니라는 사실을 설명들은 사실도 없음

▷ 피신청인 주장
□ 상해사고 치료를 위하여 절개한 부위는 입술 안쪽이므로, 입술 안쪽은 약관에서 보상하는 '안면부'에 해당하지 아니할 뿐만 아니라
  상해 치료의 직접적인 결과로 발생한 외관상의 반흔이나 추상장해를 제거하기 위한 수술이 아니므로, 당해 약관상 성형수술비 지급사유에 해당하지 아니함

【처리결과】

[위원회 판단]

▷ 본 건의 쟁점은
상해로 인한 함몰을 복원하기 위한 성형수술이, 당해성형수술비담보특별약관에서 정하는 성형수술비 지급사유에 해당되는지 여부임  

(1) 약관규정  

□ 당해 성형수술비담보특별약관은 "사고로 치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부에 외형상의 반흔이나 추상장해가 발생하여 그 원상회복을 목적으로 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우, 안면부 수술 1당 14만원을 지급한다"고 규정하고, 안면부의 정의에 관하여 "이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분"이라고 정하고 있음 

(2) 쟁점검토 

□ 동 약관에서 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료, 즉 1차 치료 후에도 회복되지 아니하고 남아 있는 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대해서 보상하는 것으로 보아야 함 

이 건의 경우에는 신청인이 받은 응급처치를 1차적인 주된 치료로 볼 수 없고, 함몰을 복원하는 성형수술 자체가 주된 치료이므로 

신청인이 당해 약관에서 정한 "치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부에 발생한 외형상의 반흔이나 추상장해의 원상회복을 목적"으로 성형수술을 받은 것으로 볼 수 없음 

□ 또한 동 성형수술에 지출된 비용은 일반상해의료비 등의 항목에서 전액 보상받았고, 동 수술 후에는 안면부에 어떠한 반흔이나 추상이 남아있지 아니하므로, 안면부 수술 1당 14만원이라는 지급기준에 의한 보험금 산정도 곤란함 

(3) 약관의 명시·설명의무  

□ 대법원에서는, 보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 

보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다고 판결(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등)하고 있음

이 건의 경우에서, 응급치료는 1차적인 주된 치료가 아니라는 사실까지를 피신청인이 신청인에게 명시·설명해야 할 의무가 있다고 볼 수 없음

(3) 결 론  

따라서 치료의 명칭이 성형수술이라거나, 1차 치료(응급처치) 이후에도 추상(함몰)이 남아있었고 그 추상을 치료하기 위한 수술이므로 성형수술비담보특별약관에서도 중복하여 보험금을 지급하여야 한다는 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임. 이에 주문과 같이 결정함.

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