■ 신청취지 : 피신청인은 신청인의 간이식 수술로 인해 발생된 입원비, 수술비, 입원제비용을 보상하라.

■ 결정요지 : 당해보험 약관에서는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인하여 생긴 손해, 질병으로 인해 입원 치료를 받은 경우 입원의료비 등을 보상한다고 규정하고 있으므로, 이 약관에 따라 보상을 받기 위해서는 발생한 사고가 급격성, 우연성 및 외래성을 모두 충족하거나 질병 치료를 목적으로 한 입원이어야 하는데, 신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 의지에 의해 선택되어 시행되었는바 우연성을 결하고 있고, 또한 신청인의 입원은 신청인의 질병 치료를 목적으로 한 입원으로도 볼 수 없는바, 피신청인에게 보상책임이 발생하지 않는다 할 것이므로 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 간 이식을 위한 간좌엽 절제술의 보상 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
보험계약자 겸 피보험자인 갑은 2001. 8. 10. 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다. 

  - 보험종목 : A만족보험
  - 보험기간 : 2001. 8. 10. 16:00 ~ 2052. 8. 10. 16:00
  - 계약자 겸 피보험자 : 갑
  - 담보 : 입원제비용 2백만원, 입원실료 1백만원, 수술비 2백만원, 질병입원일당 2만원 등 

신청인은 2007. 8. 25. 서울특별시 송파구 소재 병원에서 신청인의 9개월 된 딸에게 간이식을 하기 위해 간좌엽 절제술을 받았다.

신청인은 간좌엽 절제술과 관련하여 2007. 8. 24.부터 2007. 9. 3.까지 11일간 서울아산병원에서 입원 치료하였다.

[당사자의 주장]
▷ 신청인 주장
당해 보험약관에 간 기증한 사람에 대해서 보험금을 지급하지 않는다는 내용이 없는바, 입원비, 수술비, 입원제비용을 지급해야 한다.

▷ 피신청인 주장
신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 질병치료를 목적으로 한 수술이 아니고, 당해보험 보통약관 제3조(보상하는 손해)의 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당하지 않으며, 제6조(보상하지 아니하는 손해)의 계약자나 피보험자의 고의에 해당하므로 면책처리함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회의 판단]
본 건의 쟁점은 간이식을 위한 간좌엽 절제술의 보상 여부라 할 것이다.

(1) 보험약관 규정

□ 당해보험 보통약관

제3조(보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 「사고」라 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 「손해」라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제6조(보상하지 아니하는 손해)
회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
       1. 계약자나 피보험자의 고의

□ 당해보험 특별약관

< 상해 의료비 담보 특별약관 >

제1조(보상하는 손해)
회사는 이 특별약관에 따라 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 A만족보험 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제3조에 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접 결과로서 의사의 치료를 받은 때에는 1사고마다 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하여 드립니다.

< 입원의료비 담보 특별약관 >

제1조(보상하는 손해)
회사는 이 특별약관에 따라 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 A만족보험 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제3조에서 정한 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하여 치료를 받는 경우 아래의 입원의료비(이하 의료비라 합니다)를 보상하여 드립니다.

< 상해 입원일당 담보 특별약관 >

제1조(보상하는 손해)
회사는 이 특별약관에 따라 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 A만족보험 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제3조에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접 결과로서 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우에는 사고일부터 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험증권에 기재된 일당액을 입원일당으로 지급하여 드립니다.

< 입원간병비 담보 특별약관 >

제1조(보상하는 손해)
회사는 이 특별약관에 따라 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 A만족보험 보통약관 제3조에서 정한 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일이상 입원하여 치료를 받는 경우 하나의 상해 또는 질병에 대해 입원기간에 따라 아래에 정한 금액을 입원간병비용으로 지급하여 드립니다.

(2) 간이식을 위한 간좌엽 절제술의 보상 여부

신청인은 당해 보험약관에 간 기증한 사람에 대해서 보험금을 지급하지 않는다는 내용이 없으므로 간좌엽 절제술과 관련된 입원비, 수술비, 입원제비용을 지급해야 한다고 주장하나,

당해보험 약관에서는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인하여 생긴 손해, 질병으로 인해 입원 치료를 받은 경우 입원의료비 등을 보상한다고 규정하고 있으므로, 이 약관에 따라 보상을 받기 위해서는 발생한 사고가 급격성, 우연성 및 외래성을 모두 충족하거나 질병 치료를 목적으로 한 입원이어야 하는데, 신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 의지에 의해 선택되어 시행되었는바 우연성을 결하고 있고, 또한 신청인의 입원은 신청인의 질병 치료를 목적으로 한 입원으로도 볼 수 없는바, 피신청인에게 보상책임이 발생하지 않는다 할 것이다.

(3) 결 론

그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 간좌엽 절제술로 인해 신청인에게 발생한 손해를 보상할 책임이 없다 할 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

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