▣ 보험가입 전 보험사고 발생 여부

【주문】

피신청인은 피보험자에게 약관에 따른 보험금을 지급하고 무효처리한 보험계약을 원상회복하라.

【신청취지】

피보험자가 만성신부전으로 입원 치료받은 보험사고에 대하여 피신청인이 7년전 피보험자의 당뇨 및 고혈압 진단을 받았다는 이유로 보험계약을 무효처리함은 부당하므로 보험계약을 원상회복하고 해당보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[사실관계]

신청외 C(이하 ‘피보험자’라 함)는 상해사고를 담보하는 상해보험을 주계약으로, 질병과 관련한 사망, 입원비, 간병비 등을 담보하는 특약(건강생활보장 특별약관)을 추가하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다. 

- 보험종목  : ◎◎상해보험
- 보험계약자 겸 피보험자: C
- 보험기간  : 1998. 9. 22. ～ 2008. 9. 22.(10년)
- 담보종목  : 사망후유장해(상해) 24,130,086원, 의료비 2,000,000원, 질병사망 10,000,000원, 입원비 5,000,000원, 간병비 20,000원(1일당, 180일한도)

피보험자는 위 보험가입 이전인 1998. 3. 16. ●●내과의원에서 당뇨 및 고혈압 진단을 받고 1998. 12. 27일까지 총 31회에 걸쳐 통원, 약물치료 받은 사실이 있다.

이후 피보험자는 S대학병원에서 2002. 9. 11.에 당뇨성 신장병, 동년 12. 28.에 만성신부전 진단을 받았고, 최근 상기 만성신부전으로 2005. 5. 10.부터 Y대학병원에 입원하여 혈액투석을 받고 이에 대한 입원비 및 간병비를 피신청인에게 청구하였다.

[당사자의 주장]

▷ 신청인 주장
피보험자가 보험가입 전 당뇨 및 고혈압 진단을 받고 약물치료한 사실은 있으나, 보험 가입한 후 7년이 지난 말기신부전에 따른 관련 치료비를 지급하지 아니하고 보험계약을 무효처리함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피보험자는 보험가입 전 이미 당뇨와 고혈압 진단을 받고 계속적으로 치료를 하고 있었으며 보험기간 중 당뇨로 인한 신부전 진단을 받고 입원치료를 하였는데, 이는 보험가입 전 이미 보험사고가 발생한 것으로서 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 의거 당해 보험계약은 무효이다.

【처리결과】

[위원회의 판단]

▷ 본 건의 쟁점은 보험가입 전 이미 보험사고가 발생하였는지 여부에 관한 것이라 할 것이다.

(1) 약관 및 관련법규

□ 당해 보험약관 건강생활보장 특별약관에서는, 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 보험기간 중에 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비 및 입원일당 간병비 등을 지급하는 것으로 규정하고 있다.

□ 한편, 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에서는 “보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니한다”고 규정하고 있다.

(2) 보험가입 전 당뇨 및 고혈압 진단 자체가 당해 보험약관상의 보험사고인지 여부

□ 본 건 관련자료에 의하면, 피보험자가 1998. 3. 16. 당뇨 및 고혈압 진단 이후인 1998. 9. 22. 당해 보험을 가입하고 당뇨 및 고혈압에 따른 약물치료 이외의 별다른 추가진료 없이 지내다가, 보험가입 후 4년이 경과한 2002. 12. 28. 당뇨의 합병증인 만성신부전 진단을 받고 2005. 5. 10. 만성신부전으로 인한 혈액투석을 받았다.

□ 이와 관련하여 피신청인은 피보험자의 만성신부전으로 인한 혈액투석이 보험가입 이전에 진단 받은 당뇨로 인한 것이므로 보험사고는 보험가입 당시에 이미 발생하였다고 주장하나, 

본 건 특별약관에서는 특정질병에 대한 진단이 아니라 질병으로 인한 입원치료를 보상하는 것으로 규정하고 있으며, 당뇨 및 고혈압이 입원치료를 요하는 신부전증 등의 합병증으로 반드시 진행한다고 할 수도 없는 점에 비추어 보면, 당해 보험가입 전 피보험자의 당뇨 및 고혈압 진단 그 자체로 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 보기는 어렵다 할 것이다.

□ 따라서 본 건 관련 보험사고는 피보험자가 당뇨로 인한 합병증으로 최초로 입원치료 받은 것이라 할 수 있고, 이는 보험가입 이후에 발생하였음이 명백하므로 상법 제644조를 근거로 한 피신청인의 보험계약 무효처리는 이유 없다 할 것이다. 

(3) 결론

그렇다면 피신청인의 당해 보험계약 무효처리는 이유 없다 할 것이므로 보험계약을 원상회복하고 피보험자의 입원치료에 대해 약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급함이 타당하다.

이에 주문과 같이 조정결정한다.