신청인은 10년 동안 아무런 증상 없이 건강하게 생활한 피보험자의 질병이 선천성 기형이라는 이유로 보상하지 않음은 부당하므로 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 질병입원의료비를 지급하라고 주장하나, 피보험자를 진료한 병원에서 피보험자의 질병을 선천성 기형으로 인한 대동맥 축착이라고 진단하였고, 당해 보험이 면책사유로 선천성 기형을 명시하고 있는 한, 선천성 기형으로 인한 신체적 이상이 10년이 지난 시점에 발현되었다고 하더라도 피신청인의 보험금 지급책임은 없는 것으로 판단된다.

▣ 선천성 기형으로서의 면책사유에 해당하는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인은 2004. 5. 28. 피신청인과 "보험종목은 무배당 ○○자녀보험Ⅱ, 보험계약자 甲, 피보험자 丙(甲의 子, 1990년생), 보험기간은 2004. 5. 28.부터 2014. 5. 28.까지(10년납), 월보험료는 40,000원, 담보종목은 보통약관 : 입원비 30,000원(3일 초과 입원1일당) 특별약관 : 질병입원의료비 10,000,000원 상해입원의료비 10,000,000원 등"과 같은 내용으로 보험계약을 체결하였다.

신청인의 자(子) 丙은 대동맥 축착을 이유로 □□대학교병원에 2004. 7. 14. 입원하여 같은 해 7. 28. 대동맥 축착 제거술을 시행 받고 같은 해 8. 9. 퇴원하였다.

＊ 대동맥 축착(협착)은 대동맥의 일부가 국한적으로 좁아진 것으로 협착 부위는 대동맥궁(大動脈弓)에서 하행대동맥으로 이행하는 부분 가까이에서 동맥관 부착 부위 앞뒤에 걸쳐 있고, 관전형(管前型)은 동맥관개존·심실중격결손 등을 동반하며, 신생아기·유아기 초기에 중증으로 나타나고, 관후형(管後型)은 합병심기형(合倂心畸型)이 적고 유아나 성인이 된 뒤에 증상이 나타남.

본 건 피보험자 丙은 ◎◎대학교병원에서 1994. 5. 19. 선천성 기형인 대동맥 축착이라는 진단을 받았고, 같은 해 8. 17. 위  □□대학교병원의 담당의사로부터는 대동맥 축착이 의심되나 하지의 맥박이 촉진상 의미 있게 감소되지는 않았다는 소견을 받았다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
10년 동안 아무런 증상 없이 건강하게 생활한 피보험자의 질병이 약관에서 면책사유로 규정하고 있는 선천성기형에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 피신청인의 업무처리는 부당할 뿐만 아니라, 신청인이 당해 보험을 가입한 후 피신청인의 보험설계사로부터 수령한 약관은 질병입원의료비 특별약관과 관련하여 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구(舊)약관이므로 피신청인은 보험가입 이후 발생한 보험사고에 대하여 질병입원의료비를 지급하여야 한다.

▷피신청인의 주장
피보험자는 당해 보험 가입 이전에 이미 대동맥 축착 진단을 받았고, 대동맥 축착은 당해 보험약관에서 면책사유로 정하고 있는 선천성 기형에 해당하므로 당해 보험 질병입원의료비 특별약관의 면책조항에 따라 보험금 지급책임은 없다.

또한 신청인이 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구약관을 수령하였다고 주장하나 이에 대해 구체적인 증거를 제시하고 있지 못해 이를 믿기는 어렵다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 대동맥 축착이 당해 보험약관의 면책사유인 선천성 기형에 해당하는지와 구약관의 적용 여부라 할 것이다. 

▷ 약관 규정
당해 보험의 질병입원의료비 특별약관 제1조(보상하는 손해) 제1항에 의하면, “회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 때에는 아래의 입원실료, 입원제비용, 수술비, 병실료차액을 보상한다”라고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 “위 제1항의 질병이라 함은 이 보험계약에 의해 회사의 책임이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병으로 하며, 다만 회사의 책임이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상한다”고 규정하면서, 동 특약 제2조(보상하지 아니하는 손해) 제3항 제9호에서 “선천성기형, 변형 및 염색체 이상으로 인한 손해에 대해서는 보상하지 아니한다”라고 규정하고 있다.

▷ 피보험자의 선천성 기형 진단 여부
(1) 당해 보험약관 규정에 의하면 선천성 기형으로 인한 손해는 보상하지 아니하는 것으로 규정하고 있는 바, 보험기간 중 발병한 질병이 선천성 기형에 해당하는 한 약관의 규정에 따라 면책함이 타당하다.

(2) 당해 질병입원의료비 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해) 제3항 및 [별표10]에서는 ‘선천성 기형, 변형 및 염색체 이상’을 한국표준질병사인분류상의 Q00 ～ Q99로 정하고 있고, 2004. 9. 1.위 ◎◎대학교병원에서 발행한 진료확인서 및 2004. 9. 8. □□대학교병원에서 발행한 의사소견서에서 당해 상병명의 분류번호를 Q25.1(대동맥의 선천성 기형)로 밝히고 있는 점에 비추어 보면 피보험자의 대동맥 축착은 선천성 기형으로 인정된다 할 것이므로 피신청인의 보험금 지급책임을 인정하기는 어렵다 할 것이다.

(3) 그리고 신청인은 피신청인이 당해 보험 가입 당시 청약서상의 질문표를 통해 피보험자의 건강상태와 관련하여 최근 5년 이내 진단 또는 치료받은 사실에 관한 것만을 확인하고 인수결정하였음에도 불구하여 10년 이상 증상이 나타나지 않은 질병이 선천성 기형이라는 이유로 보상하지 않음은 부당하다고 주장하나,

피신청인이 동 특약의 위험율 산정시 선천성 기형을 배제하고 이를 보상하지 아니하는 손해로 약관에 명시하였고 보험계약자도 이에 해당하는 보험료를 납입하지 아니한 것이 분명한 바, 선천성 기형으로 인한 신체적 이상이 10년이 지난 시점에 발현되었다고 하더라도 피보험자의 당해 상병이 선천성 기형에 해당한다면 피신청인의 지급책임은 발생하지 않는 것으로 해석함이 타당하다고 판단된다.

▷구약관의 적용 여부
신청인은 선천성 기형이 면책사유로 정해져 있지 않은 구약관을 전달받았기 때문에 구약관을 적용하다고 주장하고 있어 이에 대해 살펴보면, 구약관 적용 여부를 판단하기에 앞서 먼저 신청인의 구약관 수령 사실이 확인되어야 할 것임에도 신청인은 구약관 수령과 관련한 구체적 사실을 입증하지 못하고 있는 실정인 바, 신청인의 구약관 적용 주장은 이유 없다 할 것이다.

▷ 결론
그렇다면 피보험자의 질병이 당해 보험 질병입원의료비 특별약관에서 면책사유로 정하고 있는 선천성 기형에 해당하고 신청인측이 구약관을 수령하였다는 사실을 입증하지 못하고 있으므로 피신청인의 보험금 지급 책임은 없는 것으로 판단된다. 이에 주문(신청인의 청구를 기각한다)과 같이 조정결정한다.