신청인이 주장하는 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단받은 암으로 볼 수 없으므로 피신청인은 신청인에게 암진단급여금을 지급할 책임이 없다.

▣ 책임개시일 이후 최초로 암 진단이 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인은 2000. 8. 5. 자신을 피보험자로 하여 보장금액[수술비:200만원, 입원제비용:200만원, 암수술비:100만원, 암진단급여금(일반암):1000만원 등]과 같은 내용으로 피신청인 Y화재해상보험주식회사의 무배당건강보험(암치료비용 담보 특별약관)계약에 가입한 후, 같은 달 24. A병원에서 유방절제술 시행하였다.

그 후 신청인은 동 병원에서 2000. 9. 21.부터 2001. 2. 16. 6회에 걸친 항암치료를 받은 후 2001. 2. 17.부터 유방조영술 및 핵의학 검사로 추적관찰 중, 2003. 5. 27. 핵의학검사상 경추(7번), 요추(5번), 우측장등에 轉移 흔적이 관찰되어 유방암 재발 소견을 받았고, 2003. 6.20. B병원에서 유방암에 의한 전이성 골암 소견이 나와 2003. 6. 23. 부터 2003. 6. 30. 동 병원에서 항암치료 후 퇴원하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
책임개시일 이전(2000. 11. 3.)에 유방암으로 진단 확정받은 사실은 있으나, 2003. 6월경에 진단받은 골암은 당해 약관에서 정하고 있는 책임개시일 이후 최초로 진단 확정받은 암이라 할 수 있으므로 암진단급여금을 지급함이 타당하다.

▷피신청인의 주장
2003. 6월경에 진단받은 암은 당해 약관에서 정하고 있는 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암이 아니라 책임개시일 이전에 발병된 유방암이 골수로 전이되어 재발된 암이므로 암진단급여금 지급은 곤란하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷해당약관
암치료비용담보 특별약관 제1조(보상하는 손해) 제1항에는 '보험회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된 경우 이 특별약관에 따라 암진단급여금(1천만원), 상피내암진단급여금(200만원)을 각각 1회에 한하여 지급하여드리는 것'으로 규정되어 있다.

동조 제2항에는 '동조 제1항에서 암진단의 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며, 상피내암진단의 책임개시일은 계약일로 하는 것'으로 규정되어 있다.

▷약관상 보험자 면책 해당 여부
당해 약관에 있어 보험회사의 보험금 지급책임이 발생하는 경우는 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후(계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날)최초로 암으로 진단이 확정된 경우에 해당한다.

신청인은 유방암 완치 후 2003. 6월경에 골암 진단을 받은 사실을 근거로 골암의 경우 책임개시일 이후 최초로 진단 확정받은 암에 해당함을 이유로 암진단급여금의 지급을 주장하나,

유방절제술 시행 후 상당기간 유방조영술, 핵의학 검사등을 통해 계속적으로 추적 관찰한 사실에 비추어 신청인 주장과 달리 유방암세포가 완전히 제거되어 실질적으로 이에 대한 치료가 종결되었다고 보기 어려운 점,

2003. 6. B병원에서 실시한 MRI 검사상 발견된 골암은 유방암과 의료경험칙상 상당 인과관계가 존재한다고 볼 수 있고, 따라서 골암은 새로이 발병된 질병이 아닌 유방암에서 전이되어 발병된 질병으로 봄이 상당한 점,

원발성 암이 위암이고 위에서 난소로 전이되어 난소암이 발생되었다면, 최초의 암으로 진단확정된 암은 위암이라고 본 사례에 비추어 본 건의 경우 책임개시일 이전에 이미 최초의 암으로 진단확정된 상태였다고 봄이 타당한 점(분조위 00-54호, 2000.12.12),

당해 약관에 책임개시일 후에 최초로 암으로 진단이 확정된 경우 암진단급여금을 지급하기로 하였으므로 책임개시일 이전에 발병된 암에 의해 전이되어 발병된 암에 대해서 피신청인은 해당보험금을 지급할 책임이 없는 점 등의 사정을 볼 때 신청인의 주장은 타당하지 않은 것으로 판단된다.

▷결론
따라서 신청인이 주장하는 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단받은 암으로 볼 수 없으므로, 피신청인은 신청인에게 암진단급여금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단된다.