해지전 사고로 인하여 보험금 지급사유가 발생하였으므로 관련 보험금(A)이 지급되어야 하고, 위험직종 고지의무위반과 보험사고간에 인과관계가 없을 경우 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다.

▣ 위험직종 고지의무위반과 사고간에 인과관계가 없는 경우 위험직종별 보험금 지급한도액 적용가능 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
1994. 9. 5. 신청인(하○○)은 자신을 피보험자로 하여 ○○연금보험에 위험직종등급 2급(목수)으로 가입하였고, 1996. 6. 5.에는 ○보장보험에 위험직종등급 3급(벽돌공)으로 가입하였다.

1997. 1. 12. 서울특별시 서초구 소재 ○○여관에 투숙중 화재가 발생하였고, 대피 중 상해를 입어 서울특별시 중구 소재 ○○병원에 제1요추 압박골절, 추간판탈출증(요추 제4∼5번, 제5∼6번), 다발성좌상 및 염좌 등의 병명으로 1997. 5. 20.까지 129일간 입원하였다.

1997. 4. 1. ○○연금보험이 보험료 미납을 이유로 해지되었으며, 1997. 10. 31. ○○보장보험은 위험직종 고지의무위반*을 이유로 보험가입금액이 감액되고(16,000,000원→6,666,000원) 월보험료도 감액되어(181,820원→95,294원) 현재까지 유지되고 있다.

* 신청인은 ○○보장보험 가입시 벽돌공으로 고지하였으나, 보험금 청구시 1995. 10월경부터 건설회사의 현장건설 잡부(2급)로 근무하였다고 문답서 및 수익자확인서에 진술하였다.

신청인은 강원도 강릉시 소재 ○○병원 및 서울특별시 영등포구 소재 ○○병원에 2차례(1999. 7. 5.부터 1999. 11. 15.까지 및 2000. 2. 7.부터 2000. 9. 3.까지) 추가로 입원한 후, 2000. 11. 30. ○○대학교 병원에서 요추부의 운동범위가 제한되어 약관상 3급 장해에 해당되는 후유장해진단서를 발급받았다.

피신청인은 ○○보장보험에 대하여 3급장해보험금 49,995,000원과 입원급여금으로 총 3백만원을 각각 지급하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
○○연금보험의 경우 비록 계약이 해지되었으나 해지전 사고로 인하여 보험금 지급사유가 발생하였으므로 관련 보험금이 지급되어야 하고, ○○보장보험의 경우 위험직종 고지의무위반과 사고간에 인과관계가 없으므로 위험직종별 최고보장한도액 이내로 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다.

▷피신청인의 주장
○○연금보험의 경우 계약 해지전 사고이므로 신청인의 주장을 수용할 수 있으나, ○○보장보험의 경우 가입당시 신청인은 건설현장 잡부로 위험등급 2급에 해당함에도 위험등급 3급인 벽돌공으로 고지하고 가입한도를 초과하여 가입하였으므로 초과부분만큼 감액처리한 것은 정당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷위험직종 고지의무위반 여부
○○보장보험약관 제17조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있고,

청약서상 위험직종 등급표에 의하면 벽돌공은 위험등급 3급, 기타 건설현장 육체노동자는 위험등급 2급에 해당되는 바,

위 보험가입 당시 신청인은 청약서에 벽돌공으로 고지하였으나, 피신청인이 신청인과 작성한 문답서 및 수익자확인서 등에 의하면 신청인은 보험가입 당시 건설회사에 소속되어 건설현장의 육체노동자로 근무하였다고 진술하고 있고,

위험직종 고지의무위반으로 당해 계약이 감액(1997. 10. 31.)된 후 현재까지 유지되고 있는 점으로 보아 고지의무위반이 있었다고 보아야 할 것이다.

▷위험직종 고지의무위반과 보험사고에 인과관계가 없을 경우 보험금 감액의 적정여부
○○보장보험약관 제17조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자가 청약시에 피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반함으로써 청약서에 명시되어 있는 보험가입한도를 초과한 경우 회사는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 보험가입한도액으로 감액한다고 규정하고 있으나,

동약관 동조에서 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 입증하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있고,

상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무위반사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않은 경우 보험자에게 보험금 지급책임을 인정하고 있으며,

피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반하였다고 하더라도 그 직업 또는 직종이 보험금 지급사유에 아무런 영향을 미치지 아니한 경우에는 보험자는 보험금을 보험가입한도액으로 감액할 수 없다고 판시한 사례(부산고등법원 1997. 6. 27. 선고 96나11730 판결)가 있다.

따라서 본건 위험직종 고지의무위반을 이유로 관련 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다고 보여지므로 피신청인은 추가적으로 81,005,000원을 지급하여야 한다.

○○연금보험의 경우 해지전 사고로 인하여 보험금 지급사유가 발생하였으므로 관련 보험금(A)이 지급되어야 하고, ○○보장보험의 경우 미지급된 금액이 추가적으로 지급되어야 한다.

[결론]
위험직종 고지의무위반과 보험사고간에 인과관계가 없을 경우 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다고 판단된다.