암발병후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에 의거 무효이다.

▣ 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인(신○○)은 피신청인 甲생명보험(주) 사이에 1997. 9. 3. 피보험자 모○○, 보험기간 1997. 9. 3.부터 2016. 9. 3.까지, 월보험료 266,800원, 암사망보험금 2,000만원(100만원×20회)을 내용으로 하는 ○○연금보험계약을, 신청외 모○○은 피신청인 甲생명보험(주) 사이에 1997. 12. 11. 피보험자 모○○, 보험기간 1997. 12. 11.부터 2004. 12. 11.까지, 월보험료 153,700원, 암사망보험금 1,500만원을 내용으로 하는 ○○저축보험계약을 각 체결하였다.

1998. 5. 21. 피보험자(모○○ )는 ○○대학교병원에서 뇌종양의 진단을 받고 같은 해 6. 13.까지 입원하면서 종양제거술 및 방사선 치료 등을 받았다.

1998. 8. 8. 피신청인은 뇌종양(암)과 관련된 암진단비, 입원비 등(합계 1,333만6천원)을 지급한 후 피보험자의 고지의무위반*을 이유로 위 계약을 해지처리하였다.

* 피보험자는 보험가입전인 1996. 3. 22. 경기도 오산시 소재 ○○의원에서 지방간으로 진단받고 50일간 투약치료를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았다.

피보험자는 1998. 10. 26.부터 1999. 2. 26.까지 서울특별시 노원구 소재 ○○병원에서 3차례 입원치료 및 5차례 통원치료를 받았으나 1999. 3. 5. 뇌종양으로 사망하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
암(뇌종양)으로 진단된 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 고지의무위반사항과 암 발병사이에 인과관계가 없다면 피보험자가 암진단 후 180일이 경과하여 그 암으로 사망하여도 암사망보험금이 지급되는 것이 타당하다.

▷피신청인의 주장
보험계약자의 고지의무위반에도 불구하고 인과관계가 없다는 이유로 계약해지 전 보험사고에 대하여 해지 후에도 보험사고가 수년동안 연장되는 경우 모든 기간에 대하여 보험자가 책임지는 것은 고지의무제도를 희석시키는 것이고, 보험기금의 운영 면에서도 무리가 있으며,

약관에 고지의무위반사항과 암 발병과 인과관계가 없을 경우 계약이 해지되어도 암진단 후 180일까지 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있으므로, 암진단 후 180일이 경과한 본건 암사망보험금은 지급하지 않는 것이 정당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷암진단후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정여부
상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에 의거 보험사고발생후 보험사고와 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 보험자는 담보책임이 있고,

동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에서 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다고 규정하고 있다.

한편, 암보험 약관에서 암진단 확정 후 암발병과 관련 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일부터 180일 이내에 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있다.

암발병후 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 위 상법의 규정에 비추어 보험회사의 암담보기간을 암진단 후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은,

암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어려운 점,

약관상 보험금 지급사유인 암진단, 암수술, 암입원, 암사망 등을 구분하여 열거한 것은 암진단후 시차를 두고 발생하는 일련의 과정에 대하여 보험금 지급시기를 구분한 것에 불과하다고 봄이 상당하다고 인정되는 점,

암진단후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되면서 보험수익자가 향후 기대할 수 있는 보험금액 등이 축소되는 약관의 내용은 보험수익자에게 불이익하게 변경된 것이므로 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단되는 점(서울고등법원 2000. 12. 19. 선고 2000나35223, 54736 판결) 등에 비추어 볼 때, 보험가입자에게 불이익하게 변경된 것으로 무효라고 판단된다.

▷본건의 경우 암사망보험금 지급가능 여부
본건은 피보험자가 뇌종양(악성)이 발병한 후 수술(개두술 및 종양제거술)을 받고 지속적인 치료를 받다가 뇌종양으로 사망한 일련의 보험사고로서, 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암담보기간을 제한하는 암보험약관의 규정이 무효라고 판단되므로 피신청인에게 암사망보험금의 지급책임이 있다고 보아야 한다.

* 본건과 유사한 사례와 관련하여 우리원 금융분쟁조정위원회에서는 특정기간 동안 또는 특정사고가 있을 경우에만 해당 보험금을 지급하겠다는 암치료약관의 단서 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 조정결정(제2000-8)한 바 있다.

▷결론
암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 단일한 사고라고 봄이 상당하고,

암발병후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에 의거 무효라고 판단된다(서울고등법원 2000. 12. 19. 선고 2000나35223,54736 판결 참조).