대장암으로 8일간 입원하고 도중 5일간 자택에서 머무르다가 재차 28일간 입원하는 등 계속하여 31일 이상 입원하지 않아 보험금지급청구 제한사항에 해당되어 다투는 경우

피신청인 보험사가 보험약관상 암요양급여금 지급요건인 "피보험자가 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때"라는 조항의 해석상 중간에 입원하지 않은 기간이 있음을 들어 보험금 지급을 거절한 데 대해, 중간퇴원을 전후한 입원이 의학상 중요한 관계가 있다고 인정되고 그 퇴원기간이 치료의 연속이라고 볼 만한 정도의 상당한 기간이라면 "계속"입원이라고 해석하여야 할 것이고 담당의사의 의학적 견지에서 동인의 질환상태나 당해 의료기관의 사정등을 감안하여 일시퇴원을 권유하여 퇴원하였던 점에 비추어 암요양급여금 지급조정 결정을 하다.

▣ 암요양관련보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인과 피신청인 사이에 계약자 갑(甲), 주피보험자 갑(甲), 만기·퇴직시 및 입원·장해시 수익자 갑(甲), 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 2,000만원, 입원·암간병 특약 각 1,000만원, 월납보험료 63,000원으로 하는 OOOOOO보험계약이 1998. 2. 28. 체결되어 유효하게 유지되던 중, 위 주피보험자가 대장암으로 1998. 8. 5.부터 같은해 8.12.까지 1차로 입원치료하고, 이후 1998. 8. 18.부터 같은해 9. 14.까지 2차로 입원치료한 사실, 다시 1998. 10. 13.부터 같은해 10. 17.까지 3차로 입원치료한 사실, 위 대장암 관련 암치료 및 암수술 자금, 3차에 걸친 암입원급여금을 피신청인이 지급한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 피보험자는 대장암으로 8일간 입원하고 수술대기중 의사의 허락을 얻어 집안일을 정리코자 5일동안 자택에서 머무르다가 재차 28일간 입원치료를 하는 등 31일 이상 입원치료하였음에도, 피신청인이 계속 입원이 아니라는 이유로 암요양급여금을 지급치 않음은 부당하다.

▷피신청인의 주장
이 건 피보험자는 대장암으로 총 36일간 입원치료한 사실은 인정되나, 계속하여 31일 이상 입원한 것이 아니므로 해당보험약관상의 암요양급여금 지급대상이 아니다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 해당보험증권, OO대학교병원 발행 입원확인서 및 진료확인서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 암요양급여금 지급여부를 판단컨대,

이 사건은 결국 위 보험약관 제13조(보험금의 지급사유)중 암요양급여금 지급요건인 "피보험자가 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때"라는 약관조항의 해석문제로 귀착된다 할 것인바, 위 다툼이 없는 사실에서 설시한 바와 같이 위 피보험자는 1차 입원으로 치료가 종결된 것이 아니고 1차 입원과 동일한 목적과 동일한 내용으로 2차 입원하였던 점, 동인은 담당의사의 의학적 견지에서 동인의 질환 상태나 당해 의료기관의 사정 등을 감안하여 일시 퇴원을 권유하여 퇴원하였던 점에 비추어 보아 동인은 대장암의 치료를 목적으로 입원중 의사의 치료계획 등에 따라 퇴원하여 의사의 관리하에 치료에 전념하고 있었다고 보여지는 점 등을 종합해 볼 때,

퇴원을 전후한 입원이 의학상 중요한 관계가 있다고 인정되는 경우나 그 퇴원기간이 치료의 연속이라고 볼 만한 사정이 있다고 인정될 정도로 상당한 기간이라면, "계속" 입원이라고 해석하여야 할 것이다. 왜냐하면 피보험자가 선택한 의료기관의 사정이나 의적 수준, 인적, 물적 설비의 부족 등으로 당초 입원 목적을 달성하지 못하여 불가피하게 퇴원하거나 병원을 옮겨 입원하는 경우 "계속" 입원이 아니라는 이유만으로 암요양급여금이 지급되지 않는다면 그로 인한 불이익은 전적으로 피보험자가 부담하게 되어 불합리하고, 이와 같이 계약 당사자가 전혀 예기치 못한 사정에 의해 암요양급여금 지급여부가 좌우되는 것은 당사자의 법적 지위의 안정을 위해서도 바람직하지 못할 것이기 때문이다.

그렇다면 피신청인이 위 피보험자의 1, 2차 입원에 대해 계속 입원이 아니라는 이유로 암요양급여금 지급을 거부하는 것은 그 이유가 충분치 못하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 암요양급여금을 지급하라.