피신청인 보험사는, 피보험자의 사후 부검에 의한 신빙성있는 진단자료가 없고 원인불명의 내인성 급사인 경우 급성심장사 등의 진단명을 관행적으로 사용하고 있어 상세불명의 사인에 해당하므로 특정질병 사망보험금 불지급을 주장함에 대해, 피보험자의 사인은 사망전 한달간 계속적인 야간작업을 수행하여 업무상 과로에 의한 급성심장마비사로 판단하여 과로사관련 특정질병 사망보험금 지급조정 결정을 하다.

▣ 특정질병사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO과 피신청인 사이에 계약자 겸 피보험자 OOO, 만기 및 생존시 수익자 OOO, 사망시 수익자 이병춘, 주계약보험금액 15,000천원, 월납보험료 42,300원, 과로관련 특정질병 특약금액 35,000천원으로 하는 OOO 종합생활안전보험계약이 1995. 12. 22. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 위 피보험자가 1998. 1. 11. 15:00경 직접사인을 급성 심장마비, 선행사인을 병명미상의 병사로 사망한 사실, 피신청인이 위 사망사고에 대해 1998. 6. 25. 일반사망보험금을 지급한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자는 사망시까지 특별한 병력치료 사실이 없었으며, 사고당일까지 상당기간동안 야간작업을 하여 이로 인해 피로가 누적되고 사고당일에도 04:00까지 작업후 퇴근하여 급성심장마비로 사망하였으며, 또한 허혈성 심장질환으로 산재보상도 받았으므로 과로관련특정질병 사망보험금을 지급함이 타당하다.

▷피신청인의 주장
피보험자의 사인은 부검을 통한 것이 아닌 단순한 육안적 검시에 의한 진단으로 진단의 신빙성이 없을 뿐더러, 청장년에서 보는 원인불명의 내인성 급사에 대해 철저한 사후검사를 시행하였으나 사인이 될만한 내인이나 외인을 입증할 수 없는 경우에는 흔히 급성심장사, 급성심부전 등의 진단명을 사용하는 점 등에 비추어 볼 때, 피보험자의 사인은 원인미상의 기타급사 또는 기타 불명확하고 상세불명의 사인에 해당한다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험 과로관련 특정질병사망특약 약관, 해당보험계약청약서, 산재의료관리원 태백OO병원 발행 사체검안서, 근로복지공단 OO지사 발행 보험급여지급확인원, 한국전력공사 OO전력관리처 변전부 보안점검표 및 동료근로자 OOO확인서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 과로사관련 특정질병 사망보험금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제3조(과로사 관련 특정질병의 정의)에 이 특약에 있어서 "과로사(過勞死)관련 특정질병"이라 함은 한국표준질병사인분류표(KCD)중 별표2 "과로사관련 특정질병분류표(이하 "분류표"라 한다)"에서 정하는 질병(이하 "과로사고관련 특정질병"이라 한다)을 말합니다. 다만, 간암은 상기분류에서 제외한다고 규정하면서, 별표2 과로사관련 특정질병분류표에 대상이 되는 질병으로 바이러스 간염, 고협압성 심장질환 등 13가지의 질병을 분류하고 있는 한편, 

그 중 급성심근경색증, 협심증 등 9가지의 질병은 산업재해보상보험법의 「업무상 재해인정기준(노동부 예규 제247호, 1994. 7. 28.)」에 명시된 질병이라고 풀이하고 있는 사실, 허혈성 심장질환으로 산재보상을 받은 사실이 확인되고 위 다툼이 없는 사실에서 설시하였듯이 위 피보험자는 1998. 1. 11. 15:00경 직접사인을 급성 심장마비로 사망하였음이 인정되는 바, 그렇다면 피신청인은 다른 특별한 사정이 없는 한 과로사관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 존재한다 할 것이다.

이에 대해 피신청인은 위 피보험자 사망은 청장년에서 보는 원인불명의 내인성급사인 돌연사증후군(청장년급사증후군)으로 이러한 경우 흔히 급성 심장사 등의 진단명을 사용한다 할 것이고, 이러한 불분명한 사인에 대해서까지 해당사망보험금을 지급한다면 보험료 산출기초에 위배되는 것이라고 주장하여 이 점에 관해 보건대, 위 돌연사증후군은 신체 건강한 사람이 원인불명으로 사망한 경우를 말하는 것으로 이에 대해서는 뚜렷한 원인이 없다는 것이 의학계의 일반적 견해이고 의료인들조차 그 정확한 원인을 파악하지 못하고 있는 실정이나, 업무와 인과관계에 대한 의학적 증명이 어려우며 또 그 원인을 알 수 없다는 이유만으로 법률적인 인과관계를 부정할 수는 없을 것이다.

피신청인의 주장은 의학계의 일반적 입장을 반영한 판단에 불과하고, 위 돌연사증후군과 직무간에 인과관계가 존재할 가능성을 절대적으로 부인할 일은 아닐 뿐더러, 이를 두고 돌연사증후군으로 단정짓기도 어렵다 할 것이다. 오히려 위 피보험자의 건강상태, 근무환경, 과거병력 유무 그리고 급성 심장마비의 유발요인이 있었는지 여부 등을 종합하여 판단하여야 할 것인 바,

위 보안점검표에 의하면 위 피보험자는 1997. 12. 22부터 1998. 1. 11. 사망 당일까지 변전업무활용 프로그램과 관련된 컴퓨터 프로그램 개발완료를 위해 계속 야간작업을 하였던 것으로 확인되며, 이는 위 피보험자의 심장혈관 등의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 과중부하 내지 급격한 작업환경의 변화라 할 수 있고,

이러한 사유 등에 기인하여 위 피보험자는 업무상 질병으로 인정받아 산재보상을 받은 점, 위 사체검안서상 직접사인은 급성 심장마비로 기재되어 있는 점, 업무수행중의 급성 심장마비로 사망한 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니한 점 등을 종합하여 볼 때, 다른 특별한 사정이 현출되지 않는 한, 위 피보험자는 업무에 기인한 과로가 원인이 되어 급성 심장마비를 일으켜 사망하였다고 봄이 의료경험칙상 합당한 결론이라 할 것이다. 이상 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 과로사관련 특정질병 사망보험금을 지급하라.