피보험자는 약관상 재해를 직접 원인으로 사망하였다고 보기 어려워 피신청인에게 재해사망보험금을 지급할 책임이 존재하지 않는다.

▣ 피보험자가 재해를 직접 원인으로 사망했다고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인은 1981. 9. 5.부터 1997. 10. 5.까지 夫 '丙'을 피보험자로 하여 피신청인 乙생명보험(주)에 3건의 보험을 가입하였다.

시멘트 공장에서 근무하던 피보험자는 2002. 9. 17. 21:50경 공장 내에 설치된 파쇄기의 볼트를 교체하기 위해 산소용접기로 너트에 열을 가하던 중, 약 2.4미터 높이에서 바닥에 추락하여 병원으로 후송했으나 사망하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자가 과로상태에서 산소용접을 하던 중 용접기의 호스가 빠지는 돌발적인 상황 때문에 심장질환이 발생하여 추락한 후 사망하였고, 망인의 사망에 대해서 산업재해보상보험에서 '업무상의 재해'로 보상을 받았으며,

국립과학수사연구소의 부검 결과 사망 원인을 '허혈성 심장질환'이라고 추정하였으나, 그 동안 피보험자의 직장에서 실시한 건강진단에는 별다른 이상이 없었으므로 재해사망으로 인정하지 아니함은 부당하다.

▷피신청인의 주장
생명보험약관에서 규정하는 '재해'와 산업재해보상보험법에 의한 '업무상의 재해'는 적용요건이 다르며, 국립과학수사연구소의 부검 결과에서 사망원인을 '허혈성 심장질환'으로 판단하면서 추락으로 인한 손상이 미약하다는 소견을 기술하고 있으므로 약관상 '재해사망'으로 인정할 수 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷재해사망관련 약관 규정
위 3건의 보험계약약관에서는 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 하여 사망하였을 때는 재해사망보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있으며,

'재해'에 대해서는 이를 "우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다)로서 재해분류표에 따른 사고"로 정의하고 있다.

▷재해사망관련 약관 규정의 해석
위 약관 중 "다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다"라는 규정에 대해서,

판례는 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부 요인이 이에 가공하였어도, 사망의 직접적인 원인이 질병 또는 체질적인 요인에 있다면 그 경미한 외부요인으로 인한 사고에 대하여는 약관상 재해사고에서 제외하는 것으로 해석하고 있다(대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결).

▷본 건 피보험자의 사망이 약관상 재해사망에 해당하는지 여부
신청인은 피보험자가 과로상태에서 산소용접을 하던 중 용접기의 호스가 빠지는 소리에 놀라 심장질환이 발생하여 추락한 후 사망하였으므로 재해사망보험금을 지급해야 한다고 주장하나,

산소용접기의 호스가 빠지면서 '퍽'하는 소리가 났다는 부분은 목격자의 진술과 추정에만 의존한 것으로서 객관적이고 신뢰성 있는 증거자료로 인정하기 어려우며,*

설령 목격자의 진술이 사실이라 하더라도 정상적인 신체 조건을 가진 사람의 경우 다른 요인이 없는 상태에서 산소용접기의 호스가 빠지는 돌발적인 상황으로 인해 심장질환이 발생하여 사망한다고 보기 어려운 점,

피보험자에게 발생한 심장질환이 과로에 따른 것이라 하여도 과로로 인한 사고는 약관상 재해분류표의 '재해'에서 제외하고 있으며,

판례도 과로가 누적되어서 심장질환이 발생하여 사망한 생명보험계약의 피보험자에 대해서는 재해사망으로 인정하지 않는 점(서울지방법원 1995. 9. 1. 선고 95가합929 판결; 인천지방법원 1995. 2. 28. 선고 94가합18184 판결),

국립과학수사연구소의 부검 결과에서는 "급성사(急性死) 또는 심장사(心臟死) 때 보이는 일반적인 소견이 인정"된다고 하면서, 망인의 사인(死因)을 고도의 심관상동맥경화(心冠狀動脈硬化)에 의한 허혈성 심장질환(虛血性 心臟疾患)으로 판단하였고,

추락으로 인한 손상의 정도는 미약하다는 소견을 밝히면서, 망인은 위와 같은 사인으로 인하여 생명활동이 극도로 저하된 상태에서 추락하였다고 판단하고 있어, 추락이 피보험자의 사망에 직접적인 원인으로 작용하였다고 볼 수 없으며,*

망인이 직장에서 실시한 건강진단에서 이상이 없었다는 이유만으로 국립과학수사연구소의 부검 결과에 오류가 있다고 보기 어려운 점,

* 참고로 판례는 심근경색증이 있는 피보험자가 운전도중 벽을 충격하는 사고로 사망한 경우 이를 재해사망으로 인정하지 않았다(서울민사지방법원 1994. 12. 6. 선고 94나18866 판결).

산업재해보상보험법에 의한 '업무상의 재해'와 생명보험약관상 '재해'는 구성요건을 달리하므로,* 망인의 사망에 대하여 산업재해보상보험법에 따라 '업무상의 재해'로 인정받은 사실이 있다고 하여 생명보험약관상 '재해'에 해당한다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 볼 때 약관상 재해사망으로 보기 어렵다.

* 예를 들어, 업무상 과로로 인한 심장질환으로 사망한 경우 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'에 해당하지만(대법원 1996. 9. 10. 선고 96누9806 판결), 우발성 및 외래성을 요건으로 하는 생명보험약관상 '재해'에는 포함되지 않는다.

[결 론]
이상과 같은 이유를 고려할 때 피보험자는 약관상 재해를 직접 원인으로 사망하였다고 보기 어려워 피신청인에게 재해사망보험금을 지급할 책임이 존재하지 않는다고 판단된다.