피신청인이 암보장 책임개시일이전에 미세침흡인검사상 신청인이 암으로 진단되었음을 이유로 하여 본건 계약을 무효처리한 것은 부당하다.

▣ 미세침흡인검사(FNA)를 암보험약관에서 암진단방법으로 인정하는 조직검사라고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인(72년생)은 2001. 1. 17. 피신청인 乙생명보험(주)에 자신을 피보험자로 하여 암진단급여금 1천5백만원, 암수술비 6백만원, 월보험료 54,880원 등의 조건으로 질병보험에 가입하였다.

신청인은 2001. 4. 16. 丙병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Biopsy)를 통해 갑상선암의 일종인 유두상의 악성신생물(암)로 진단되었으며, 위 병원에서 2001. 10. 23. 갑상선 절제술을 시행받고 2001. 10. 30. 갑상선 조직검사결과 미세침흡인검사와 동일한 결과인 유두상의 악성신생물로 진단받았다.

피신청인은 2001. 11. 23. 신청인이 책임개시일(2001. 4. 17.) 이전인 2001. 4. 16. 암으로 진단되었음을 이유로 하여 본건 계약을 무효처리하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
갑상선의 조직을 떼어내어 암으로 확정된 때는 책임개시일이후인 2001. 10. 30.임에도 세포병리검사결과 암으로 진단되었다고 하여 계약을 무효처리한 것은 부당하다.

▷피신청인의 주장
신청인은 2001. 4. 16. 조직검사결과 암으로 최종 진단확정되었고, 의료경험칙상 조직생검은 대체적으로 유력한 암세포 진단방법으로서 조직채취가 어려운 부위를 제외하고는 정밀성, 객관성, 신뢰도에 있어서 초음파 진단, CT촬영 등의 다른 검사방법보다 뛰어난 변별력을 가지고 있으므로 본건 피보험자는 책임개시전에 암으로 진단되었으므로 당해 계약을 무효처리한 것은 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷암진단관련 약관 규정
당해 약관에 의하면 10대 질환(암, 당뇨, 심장질환 등)의 진단확정은 대한민국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자(의사)에 의한 진단서에 의하되,

암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다.

한편, 암에 대한 피신청인의 책임개시와 관련하여 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날을 책임개시일로하며 그 날로부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 진다고 규정하고 있다(암보장 책임개시일).

▷미세침흡인검사(FNA)가 약관에서 정하고 있는 조직검사에 해당되는지 여부
본건의 쟁점사항은 미세침흡인검사를 당해 약관에서 암진단 방법으로 인정하고 있는 조직검사로 볼 수 있는지 여부라 할 것인 바,

당해 암보험약관에서 암의 진단 확정은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)를 통하여 이루어져야 한다고 명시하고 있는 바, 미세침흡인검사는 인체의 작은 세포를 주사기로 빼내어 검사하는 세포검사로써 약관에서 정하고 있는 조직(Fixed tissue)을 검사하는 방법이 아닌 점,

병리학상 미세침흡인검사는 주로 암을 검색(Screening)하는 방법이라고 알려져 있으며, 일반적으로 미세침흡인검사에 의해 암이 의심되는 경우 조직검사를 통하여 암으로 확진하는 점(서울중앙지법 1998.02.03. 선고 97나35909 판결) 등의 사정을 종합하여 볼 때 미세침흡인검사는 암보험약관상 암 진단을 확정하는 조직검사가 아니라고 판단된다. ==>[그러나 현재의 암보험약관에는 "암 및 기타 피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 '암' 또는 '기타피부암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다."라고 규정되어 있으므로, 미세침흡입검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 암의 진단도 약관상 암 진단을 확정하는 조직검사에 해당됩니다.]

[결론]
피신청인이 암보장 책임개시일이전에 미세침흡인검사상 신청인이 암으로 진단되었음을 이유로 하여 본건 계약을 무효처리한 것은 부당하다고 판단된다.