본건 제3대구치 발거술은 치주염 치료를 직접목적으로 하면서 백혈병 치료의 효과를 높히기 위하여 시행된 수술이라고 보이므로 약관상 암수술급여금 지급대상이 아니다.

▣ 조혈모세포 이식전 시행한 제3대구치 발거술이 암수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
1994. 12. 28. 강○○(신청인의 처)는 자신을 피보험자로 하여 암수술급여금 6백만원(1회당), 월보험료 24,800원 등의 조건으로 피신청인 보험회사의 암보험에 가입하였다.

2001. 3. 3. 피보험자는 ○○병원에 입원하여 입원기간(2001. 3. 3.부터 4. 10.까지)중인 2001. 3. 31. 골수검사를 통하여 급성 림프구성 백혈병으로 진단되었고, 피신청인은 입원기간중에 피보험자가 2001. 3. 7. 동 병원에서 시행받은 중심정맥관삽입술*에 대하여 암수술급여금(6백만원)을 지급하였다.

* 수혈, 항암제 투여 등을 위하여 환자의 목부분을 통하여 쇄골(鎖骨)하 정맥에서 심장으로 향하는 상대정맥(上大靜脈)에 특수하게 고안된 도관(導管)을 삽입하는 것.

피보험자는 ◎◎병원에서 백혈병 치료를 위한 조혈모세포 이식전인 2001. 8. 23. 치주염으로 양측 하악 제3대구치(사랑니) 발거술을 시행받고 2001. 9. 7. 조혈모세포 이식술을 시행받았다.

피신청인은 피보험자가 동 병원에서 시행받은 조혈모세포 이식술에 대하여 암수술급여금(6백만원)을 지급하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
백혈병 치료의 목적으로 골수이식 수술을 받기위해 ◎◎병원에서 치아를 제거하는 수술을 시행받았고, 동 병원에서도 치아 발거술이 수술이라고 확인하였음에도 동 치아 발거술에 대하여 암수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당하다.

▷피신청인의 주장
피보험자는 치주염이 있었고, 피보험자가 시행받은 대구치 발거술은 조혈모세포 이식술을 시행받기 전에 사전적 처치로써 백혈병 치료의 목적을 극대화하기 위해 시행한 시술에 불과할 뿐 이를 암에 대한 직접적인 치료목적의 수술로 인정하기 어렵다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷약관상 암수술급여금 지급범위
당해 약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항에 의하면 피보험자가 제6조(계약의 효력)에서 정한 책임개시일* 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다고 규정하고 있으며,

* 제6조(계약의 효력)에서 정한 책임개시일이란 계약일로부터 그 날을 포함하여 3개월이 지난날의 다음날

수술의 사전(辭典)적 의미는 몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게하는 외과적인 치료방법이라고 정의되어 있으므로,

약관상 암수술급여금의 지급대상이 되기 위해서는 피보험자의 신체에 외과적인 치료행위가 있어야 하고, 그 외과적 치료행위는 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 것이어야 할 것이다.

▷본건 대구치 발거술이 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 수술이라고 볼 수 있는지 여부
본건 피보험자가 시행받은 제3대구치 발거술이 외과적 수술이라고 볼 수는 있겠으나,

피보험자가 시행받은 대구치 발거술과 관련하여 구강내에 염증이 있을 경우 골수이식이 실패할 수 있기 때문에 시행하였다는 담당의사의 소견을 토대로 보면 본건 수술은 치주염 치료를 직접목적으로 하면서 백혈병 치료의 효과를 높히기 위하여 시행된 수술이라고 보이는  점,

의료경험칙상 제3대구치는 음식물이 끼고 부패되어 염증을 일으키게 되며 충치와 구취의 원인이 되기도 하여 뽑게되는데 이러한 발거술 자체가 백혈병을 직접적으로 치료하는 수술은 아니라고 판단되는 점 등의 사정을 종합하면 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은 아니라고 판단된다.

[결론]
본건 제3대구치 발거술은 약관상 암수술급여금 지급대상이 아니라고 판단된다.