보험가입전에 피보험자가 장해 1급의 상태에 있었다고 보기 어려우므로 피신청인은 보험금 지급책임이 있다.

▣ 피보험자가 보험가입전에 1급 장해상태에 있었다고 볼 수 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인의 시모(媤母)는 신청인의 子(1996년생)를 피보험자로 하여 1997. 3. 11. 1급 장해보험금 1억5천만원[장해급여금 1천만원+(장해연금 1천만원×14회)], 월납보험료 20,500원 등의 조건으로 피신청인 보험회사의 ○○보험에 가입하였다.

피보험자는 1996. 2. 23. 서울시소재 ○○대학병원에서 31주만에 1.85㎏의 몸무게로 태어났고, 1996. 3. 19. 위 병원에서 백질연화증(PVL)*으로 진단받았다.

* 백질연화증(periventricular leukomalacia)이란 미숙아에서 저산소 허혈상태로 인하여 뇌실 주변의 백질부위에 응고괴사와 경색으로 인한 손상으로 발생하는 뇌질환이다.

1997. 3. 11. 위 병원에서 모세 기관지염, 뇌성마비(의증)의 진단을 받았고, 1997. 4. 23. 말기 백질연화증으로 진단받았으며, 1997. 5. 9. 뇌성마비의 진단하에 위 병원 재활의학과에서 재활치료를 받았다.

그 후 2000. 8. 8. 분당○○병원에서 경직성 뇌성마비, 간질 등으로 진단받고, 2000. 8. 11. 동 병원에서 같은 병명으로 "혼자서 앉아 있을 수 없으며 두발로 서서 걷기는 물론 네발로 기는 동작도 불가능하며 일상생활의 동작수행이 타인에 의존적임(노동능력상실률 100%)"이라는 내용으로 장해진단서를 발급받았다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
본건 계약자는 피보험자의 할머니로서 계약당시 함께 살고 있지 않았기 때문에 피보험자의 상태를 알지 못하였다. 또한, 계약일인 1997. 3. 11.에는 감기로 입원하였고 감기가 치료된 후 정밀검사를 받으라는 의사의 권유로 1997. 4. 23. MRI 촬영결과 뇌성마비라는 사실을 알게 되었으며 그 이후 계속적으로 치료를 받고 2000. 8월에 1급 장해진단을 받았음에도 장해 보험금을 지급하지 않은 것은 부당하다.

▷피신청인의 주장
비록 확정진단은 아니지만 피보험자는 보험가입당시 뇌성마비(의증) 진단을 받았고, 신청인도 보험가입당시 피보험자의 상태가 앉지도 못하였고 기어다니지도 못하여 지진아인줄 알았다고 진술하는 등 여러 사정을 감안하여 볼 때 피보험자는 이미 보험가입 전에 뇌성마비로 인한 1급 장해상태에 있었다고 보아야 하므로 장해보험금 지급을 거절한 것은 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷보험가입전에 피보험자가 1급장해상태에 있었다고 볼 수 있는지 여부
당해 약관 제10조(보험금 지급사유)에 의하면 피보험자가 보험기간중 장해등급분류표중 제1급의 장해상태가 되었거나 재해를 직접적인 원인으로 장해등급분류표중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 장해급여금을 지급하고, 매년 사고발생해당일에 살아있을 경우 장해연금을 지급한다고 규정하고 있고,

장해등급과 관련하여 장해등급분류표에서 장해등급을 1급부터 6급까지 열거하면서, 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 "항상간호"를 받아야 할 때 장해등급 1급에 해당한다고 규정하고 있는 바,

보험가입당일 뇌성마비(의증)로 진단받았으나, 의증만으로 뇌성마비로 확정되었다고 보기 어려운 점,

뇌성마비는 운동장해 양상 또는 마비의 부위와 원인에 따라 여러 가지로 분류되는 바 설령, 보험가입당일 뇌성마비가 있었다 하더라도, 이것이 곧바로 약관에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 질병으로 인한 1급장해에 해당된다고 단정하기 어려운 점,

질병으로 인한 장해진단의 시점은 질병의 발병시점이 아니라 의사가 질병으로 인하여 최종적으로 장해가 발생하였다고 인정하는 시점이라고 보아야 하는데, 본건 피보험자의 뇌성마비 진단시점 및 1급장해 진단시점 모두가 보험계약체결 이후인 점 등을 감안하여 볼 때 피보험자가 보험가입당시 1급 장해 상태에 있었다고 보기 어렵다.

[결론]
보험가입전에 피보험자가 장해1급의 상태에 있었다고 보기 어려우므로 피신청인은 보험금 지급책임이 있다고 판단된다.