"정신과적 관찰" 진단 하에 통원치료를 받은 사실이 있는 피보험자가 투신 사망한 경우 정신과적 진단명이 우울증이던 기질성 장애이던 간에 결과적으로 피보험자는 투신 자살 당시 정실질환상태 하에 있었음이 분명하므로 재해사망보험금을 지급하라는 조정결정

▣ 재해사망보험금 지급 관련 분쟁

【분쟁요지】

[사실관계]
신청외 망인(피보험자)은 1996. 9. 19. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 연금보험계약(가입금액 : 924만원, 월납보험료 : 100,000원)을, 또한 1996. 12. 27. 동 피신청인 회사와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 OO보험계약 (가입금액 : 2,100만원, 월납보험료 : 52,420원)을 각각 체결하고 이를 유지해 왔다. 그 후 피보험자는 (갑)병원 신경정신과에서 "정신과적 관찰" 진단 하에 1997. 9월에 4회(9/8, 9/9, 9/22, 9/25)에 걸쳐 통원치료를 받아오던 중 1997. 9. 29. 12:40경 피보험자 본인이 거주하는 아파트에서 투신하여 사망하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자가 자살할 만한 특별한 사유가 없었으며, 사망하기 20여일 전부터 (갑)병원 신경정신과에서 우울증으로 치료를 받고 있었으나 증세가 점점 악화되었고 사고당일 낮 12시경 바람을 쐬고 오겠다며 집을 나간 뒤 10여분 후에 아파트에서 떨어져 사망하였는데, 피보험자는 사고당시 정신질환으로 치료받고 있던 기간 중이며 정신질환상태에서 투신 사망한 것이 확실하므로 재해사망보험금을 지급해 주어야 한다.

▷피신청인의 주장
피보험자가 1997. 9. 8. 두통, 이상감각 등을 주소로 (갑)병원 신경정신과에 처음 내원하여 식욕부진, 수면장해 등 우울증의 제반증세를 보였으나, 뇌전산단층촬영 결과는 정상소견이며 뇌파검사결과는 경도의 이상으로 "정신과적 관찰"을 요하는 정도의 상태였을 뿐 중증의 정신질환상태는 아니었고, 또한 단기간 내에 4회의 간헐적인 통원치료를 받았으나 동 기간 중 무력감, 절망감, 허무감, 자살충동 등 우울감정을 호소한 적이 전혀 없었다.

오히려 신청인 및 피보험자의 동생이 확인서에서 진술한 내용에 의하면 피보험자는 평소에 친정동생들의 부양문제 등으로 걱정을 해왔고, 그러한 일들로 인해 남편이나 시댁식구들에게 항상 미안한 감을 가지고 있었다고 말하였다는 내용으로 보아 피보험자는 자신의 생활고를 비관하여 고의로 자신을 해친 경우에 해당하므로 책임개시일로부터 2년이 경과되지 않은 당해 계약의 사망보험금 불지급처리는 정당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, (갑)병원 발행 진료소견서 및 진료기록지, (을)경찰서 발행 변사사실확인서, 사체검안서, 피보험자의 남편 및 동생의 확인서, 당해 보험계약 모집인 및 영업소장 확인서 등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해 보험약관에서 정한 정신질환상태에서 자신을 해친 경우로 볼 수 있는지 여부를 살피건대, 당해 보험약관 제12조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제1항에 의하면 "피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 아니하거나 보험료납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 제 1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다"라고 규정하고 있는 바, 피보험자는 평소에 친정동생들의 부양문제 등으로 많은 고민을 해왔고 남편이나 시댁식구들에게도 항상 미안감을 가지고 있었으며 그로 인해 우울증이 발병된 것으로 추정되며, 통원치료 당시 뇌전산화단층촬영 결과는 정상소견을 보이고 있으나 뇌파검사 결과에서는 정상이 아닌 측두엽 부위에 서 다발성극파를 보이고 있다는 소견이므로 피보험자는 우울증 진단 외에 기질성정신장애의 가능성도 배제할 수 없다 할 것이고, 결과적으로 정신과적 진단명이 우울증이던 기질성장애이던 간에 통원치료 당시 피보험자는 정신질환상태에 있었던 것은 분명하다고 판단된다.

[결론]
피보험자가 정신질환상태에서 투신자살하였음을 이유로 한 이건 신청인의 재해사망보험금 청구는 그 이유 있다고 할 것이므로 피신청인은 신청인에게 해당 보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라고 조정결정함.