암치료를 직접 목적으로 하는 치료의 범위에 대해 피보험자는 요양병원에서 요양 가료하였으며 항암제치료나 방사선치료는 의사 판단상 체력이 약해져 하지 않고 대신 광선 및 고열치료등으로 치료를 받았기 때문에 이는 약관에 정한 바대로 암을 치료할 목적으로 의료법에서 정한 병원에 입원 및 면허의사에 의한 치료받은 경우에 해당하여 암입원급여금을 지급토록 조정결정하다.

▣ 암 입원급여금 등 인정여부

【분쟁요지】

[사실관계]
1997. 12. 20. 및 1998. 5. 21. 신청인의 처 丙은 피신청인 乙생명보험(주)와 OO보험계약을 체결하였다. 

1999. 1. 22. 丙은 A병원에서 위암(조기)진단을 받은 후 같은 달 28.부터 다음달 23.까지 상기병원에 입원하였고, 1999. 3. 8. B요양병원으로 전원하여 같은 해 5. 16.까지 입원하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
丙은 암수술 후 체력이 급격히 저하되어 암 회복을 위해 요양병원을 찾아 입원중인데, 피신청인이 방사선 또는 항암제를 사용하지 않았다며 입원급여금 지급을 거절하는 것은 부당하다.

▷피신청인의 주장
요양종합병원은 고혈압, 당뇨등 성인병을 주로 치료하는 의료기관으로 식이요법, 고열 및 햇빛을 통해 암 크기 축소와 쇠퇴를 기하는 방법으로 암환자를 치료하고 있는데, 동 치료방법은 자택에서도 시행이 가능하다고 보이며 항암제 투여 없이 보전적인 치료를 하고 있으므로 암치료를 직접목적으로 한 입원으로 볼 수 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본건의 쟁점은 丙이 B요양병원에 입원치료 받음과 관련하여 발생된 치료비가 약관에서 정하는 암입원급여금 및 간호비에 해당되는지 여부를 판단하는 것이다.

본건 보험약관에 의하면 암 입원급여금 및 간병자금은 '피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원하였을 때' 지급한다고 규정하고 있다.

또한, 동약관 제6조(입원의 정의와 장소)에서는 '이 계약에 있어서 "입원"이라 함은 의사 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다'라고 규정하고 있다.

한편, 의료법 제3조 제2항에서는 '의료기관의 종별은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나눈다'고 규정하고 있다.

B요양병원 의사가 작성한 진료소견서 및 입원확인서에 의하면, 丙은 위암으로 동병원에 요양 가료하였으며 항암제치료나 방사선치료는 의사 판단상 환자의 체력이 약해져 하지 않고 대신 광선치료 및 고열치료 등을 받았다.

피신청인은 동 치료방법은 자택에서도 시행이 가능하고 항암제 투여 없는 보전적인 치료이므로 암치료를 직접목적으로 한 입원으로 볼 수 없어 입원급여금을 지급할 수 없다고 주장하나, 丙은 약관에 정한 바에 따라 의사가 필요하다고 인정하여 위암을 치료할 목적으로 요양병원에 입원하였으므로 피신청인의 주장은 인정하기 어렵다.

따라서 丙은 암을 치료할 목적으로 병원에 입원한 사실이 인정되므로 피신청인은 丙에게 B요양병원 입원기간에 해당하는 암입원급여금 및 암간병자금을 지급할 책임이 있다고 판단된다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청외 丙에게 B요양병원 입원기간에 해당하는 암입원급여금 및 암간병자금을 지급하라.