신청인은 계약체결 당시 당뇨병 치료사실을 모집인에게 고지하였으나 모집인이 상관없다고 하여 가입하였고, 건강진단 시에도 모집인이 진단서를 일괄 작성하였으며 뇌경색은 당시 아들의 사고사를 겪은 후 정신적 스트레스에 의한 것으로 고지의무 위반사실과 뇌경색 발병사인은 인과관계가 없어 보험금을 지급할 것을 주장함에 대해, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있으며 의학적으로 당뇨병은 통상 고혈압을 거쳐 뇌경색으로 진행하므로 인과관계의 성립을 부인하기 어렵다고 보아 지급신청 각하조정 결정을 하다.

▣ 장해급여금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인과 피신청인 사이에 계약자 OOO, 주피보험자 OOO, 종피보험자 OOO, 만기·퇴직·입원·장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 1,000만원, 휴일보장특약 2,000만원, 재해입원특약 5,000만원, 암보장특약 1,000만원, 재해장해특약 2,000만원, 월납보험료 57,520원으로 하는 OO종합보장 직장인 보험계약이 1997. 8. 22. 유진사로 체결되어 유효하게 유지되던 중, 위 주피보험자 OOO이 1998. 7. 9. 뇌경색 등으로 인하여 중증의 우측반신마비, 실어증, 시력장애 등의 증상으로 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 하는 제1급 장해진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
계약 체결당시 모집인에게 피보험자의 당뇨병 치료사실을 고지하였음에도 모집인이 상관없다고 하여 가입하였을 뿐만 아니라 건강진단 시에도 모집인이 일괄 작성하고 피보험자는 단지 서명만 하였고, 후유장해의 원인이 되었던 뇌경색은 아들의 사망과 손자양육문제 등으로 인한 쇼크 등 정신적 스트레스에 의해 발생한 것으로 고지의무 위반사실과 보험금지급사유사이에 인과관계도 성립되지 않으므로 고지의무 위반으로 계약해지 처리하면서 제1급 장해급여금을 지급치 않음은 부당하다.

▷피신청인의 주장
계약 체결당시 모집인은 당뇨병 치료사실을 들은 적이 없다고 진술하고 있는 점, 청약서상 1995년의 좌측 늑골의 선상골절 사실이 기재되어 있는 사실, 건강검진서상 피보험자의 자필서명 및 무인으로 날인되어 있는 점 등을 미루어 보아 계약해지권이 제한된다고 볼 수 없을 뿐만 아니라,

인과관계의 부존재에 관한 상법과 약관의 규정 적용에 있어서는 보험금지급사유와 고지의무 위반사실사이에 전혀 인과관계가 없어야 하고, 만일 조금이라도 인과관계를 엿볼 수 있는 여지가 있으면 고지의무 위반을 이유로 한 회사의 해지권을 제한해서는 안된다는 판례 등에 비추어 볼 때, 결국 불고지한 당뇨병의 영향으로 뇌경색이 발병되었으므로 고지의무 위반으로 계약해지 처리함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서 및 건강진단서, 해당보험증권, OOO대학교 대전OO병원 발행 장해진단서, 대전시 소재 OO병원 발행 진료확인서, 의료보험조합 급여내역 열람내용, OOO문답서, 모집경위서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 우리원 조정선례, 관련판례 등 관련자료 일체를 종합하여 제1급 장해급여금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제11조(가입자의 고지의무) 제1항 및 제2항에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 "고지의무"라 한다) 합니다. 그러나 의료법 제3조의 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있고, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있는 사실,

위 피보험자 OOO은 위 보험가입전인 1997. 2. 24.부터 1997. 7. 28.까지 위 OO병원에서 인슐린 비의존형 당뇨병으로 통원 5일, 90일간 투약치료한 사실, 그런데 위 피보험자는 위 보험가입시 보험계약청약서상 질문표란에 "최근 5년이내에 다음과 같은 병명으로 치료, 복약, 입원하였거나 정밀검사를 받은 적이 있습니까?"라는 질문이 있고 그 아래에 당뇨병이 포함되어 있음에도 해당이 없다는 취지로 "없다"란에 ∨표를 기입하였고,

또한 위 보험계약은 유진사계약으로 1997. 8. 27. 위 OO의원에서 실시된 건강진단시 교통사고로 인한 선상골절 좌 제4늑골로 인한 치료사실만 기재되어 있을 뿐 역시 당뇨병 치료사실은 고지하지 않은 사실 등을 각 인정할 수 있으니 위 계약자 또는 피보험자가 위 보험계약당시 상법 제651조 및 위 보험약관 소정의 고지의무을 위반한 사실은 넉넉히 인정된다 할 것이다. 

이와 관련 신청인은 위 당사자주장에서 살펴본 바와 같은 취지로 회사의 계약해지권 행사가 제한된다고 주장하고 있고, 위 보험약관 제11조 제2항에 회사의 계약해지권 행사 제한사유로서 제3호에 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외), 제5호에 모집인등이 계약자 또는 피보험자의 고지의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외) 등을 열거하고 있으므로 회사의 계약해지권 행사가 위 약관규정에 따라 제한되는지 여부에 관하여 살펴본다.

위 보험계약당시 해당모집인은 위 피보험자의 당뇨병치료사실을 들은 적이 없다고 진술하고 있으며, 설령 위 모집인이 위 피보험자의 당뇨병치료사실은 위 보험을 가입하는데는 아무런 지장이 없다고 진술하였더라도 이를 사실대로 알렸을 경우 위 보험계약과 동일 또는 유사한 조건으로 체결되었으리라고 볼 만한 아무런 증거가 없고 오히려 위 주피보험자의 질병치료경력 등에 비추어 보험회사가 이를 알았더라면 위 보험계약을 체결하지 아니하였을 것이 명백하므로 그로 인하여 보험수익자가 보험금 상당의 손해를 입게 되었다고는 볼 수 없고,

고지의무 위반을 이유로 한 회사의 계약해지권 행사 제한사유로서 "피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때"의 건강진단서 등이라 함은 계약 체결과정에서 보험의(이 사건의 보험의는 종합병원 또는 병원이 아님)에 의하여 작성되는 건강진단서를 말하는 것이 아니라 객관성이 보장되는 같은 조 제1항의 종합병원 등에서 작성한 진단서를 가리킨다고 보아야 할 것(서울고법 1996. 10. 10. 선고 96나3359 판결)이며,

위 건강진단서상 위 주피보험자의 자필서명 및 무인이 날인되어 있는 이상 위 계약자 또는 피보험자의 고지기회 등이 방해받았다거나 그 의사에 반하여 작성되었다고는 보여지지 않을 뿐더러, 위 보험약관상의 임의기재라는 것은 위 보험계약과 같은 유진사계약의 경우에는 적용되지 않는다 할 것이다.

한편, 위 보험약관 같은 조 제5항에 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 해당보험금을 지급하게 되어 있는 바, 위 당뇨병 고지의무 위반사실과 위 제1급 장해의 원인이 되었던 뇌경색과의 인과관계 성립여부 및 인과관계 입증의 정도에 관해 보건대, 위 주피보험자가 이환되었던 당뇨병은 인슐린 비의존형으로 인슐린으로도 치료가 되지 않는 질병으로 이러한 類의 당뇨병은 통상 고혈압을 거쳐 뇌경색으로 진행하므로 그 인과관계의 성립을 부인하기는 어렵다 할 것이며,

상법상 고지의무 위반사항과 보험사고 사이에 인과관계 입증책임은 보험계약자에게 있는 것이나, 현행 생보약관은 인과관계 입증책임을 보험자에게 전환시켜 놓고 있는데 이러한 이른바 입증책임 전환약관은 채증법칙에는 맞지 않으나 보험자가 스스로 그 입증책임을 떠맡은 것이기 때문에 그에 따라야 할 것이다. 다만 위 단서조항이 적용되기 위한 요건으로 그 입증의 정도와 관련, "사인과 연결될 수 있는 보험가입전의 병력을 찾아내어 계약을 해지하는 정도로 약관상의 입증책임을 다한 것으로 보아야 ('83. 8. 16. 판정)"하고, "사인불명의 사체로 발견된 경우, 가입전의 질병이 영향을 미쳤다고 봄이 합당한 결론('90. 9. 28. 판정)"이라고 결정한 사례, 고지의무 위반사실과 보험사고간에는 "만약 그 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있다면 상법 제655조 단서조항은 적용될 수 없다(대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결 참조)"는 대법원의 견해,

법률이 보험계약체결에 있어서 보험계약자에게 소위 고지의무를 지운 까닭은 보험자로 하여금 위험측정에 필요한 지식을 얻도록 하려는 것이므로 보험계약자에게 가령 고지의무위반이 있어도 현재 발생한 위험, 즉 사고와 그 의무위반과의 사이에 전혀 인과관계가 없는 때에는 보험자로서는 상대방이 의무를 준수하였든 하지 아니하였든 결국 마찬가지로 되어 자기가 얻은 필요한 지식에 아무런 증감이 없는 경우라면 위험이 발생한 이상 법은 보험자로 하여금 그 보험금을 지급하도록 한 것으로서 상법 제655조 단서 및 위 보험약관 제11조 제5항은 이 취지에서 온 것이라 할 것이며,

보험사고와 고지의무 위반사실이 인과관계가 없다는 이유로 보험자의 계약해지권을 제한하는 것은 하나의 예외에 속하므로 엄격하게 적용되어야 하고, 이 점에 관해서는 異論이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 고지의무 위반과 관련된 인과관계문제는 채무불이행이나 불법행위의 경우의 손해배상에 관한 종래의 개인법적인 민사책임법리로서는 명쾌하게 해결할 수 없다는 것을 말해주는 것으로,

상법 제655조 단서조항 및 위 보험약관 제11조 제5항의 적용을 광범위하게 인정하면 고지의무제도의 취지가 몰각될 우려성이 있기 때문에 동 조항의 적용을 엄격히 하여 고지의무 위반사실과 보험사고간의 인과관계가 의심스러울 때는 조건적으로 인정할 수밖에 없겠고, 그 적용에 있어 구체적·물리적 인과관계의 유무로서 판단하기보다는 개연성 또는 가능성의 유무로서 인과관계 성부를 판단하는 것이 타당하다 할 것이다. 이상 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

[각하결정사항]
피신청인에 대한 신청인의 제1급 장해급여금 청구를 각하한다.