피보험자가 과수원에서 작업 중 못에 손바닥이 찔려 발생한 "파상풍"으로 사망한 사고임에도 피신청인 보험사는 진단서 상 사인이 병사로 기재되어 있고 재해분류표상 파상풍은 담보대상이 아니라고 주장함에 대해, 약관상 면책규정 대상은 개별적 자연발생적 질병에 의한 사망을 배제하려는 것이고 이 경우 "파상풍"은 우연적 외래적 사고에 기인한 질병이었다고 판단, 지급조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인과 피신청인 사이에 계약자 OOO, 주피보험자 OOO, 종피보험자 OOO, 만기·연금·장해·입원시 수익자 OOO, 사망시 수익자 OOO 주계약보험금액 1,500만원, 무배당OOO 운전보장특약 3,000만원, 무배당입원특약 1,000만원, 월납보험료 56,500원으로 하는 OOOOOO운전자보험계약이 1997. 9. 1. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 위 주피보험자 OOO가 OOO병원에서 직접사인 기관지경련, 중간선행사인 호흡부전, 선행사인 파상풍으로 1998. 5. 27. 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다. 

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 피보험자는 특별한 병력이 없었고, 과수원에서 일하던 중 못에 손바닥이 찔려 그로 인해 4, 5일만에 목이 굳어지고 다리에 경직이 일어나 치료도중 1주일만에 사망한 점 등을 미루어 볼 때, 찔린 못 자체에 이미 파상풍균이 존재하고 있었다고 보여질 뿐만 아니라, 질병으로 사망하였더라도 사망의 원인은 우발적인 외래의 사고라 할 것이므로, 이는 재해분류표상의 제23호(유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출) 또는 제24호(기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출)에 해당하는 사고이다.

▷피신청인의 주장
이 건 피보험자는 과수농사를 짓던 자로 직업특성상 퇴비, 곤충 등 파상풍균에 쉽게 노출된 상태에 있었고, 일반인의 경우에는 이러한 각종의 경미한 재해 속에 노출되어 있음에도 이를 직접적인 원인으로 사망하기는 어려운 점, 사망의 종류가 병사로 되어 있는 점과 재해분류항목 중 파상풍은 제외되어 있는 점 등을 종합해 볼 때, 위 피보험자는 못에 손바닥이 찔려 사망하였다기보다는 파상풍균에 감염되어 사망하였다 할 것이므로 재해사망보험금 지급은 불가하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 해당보험증권, OOO병원장 발행 사망진단서, 동 병원 신경과 담당의 OOO 발행 의사소견서, 경남 OOO군 소재 OOO병원 발행 진료챠트, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 우리원 조정선례 등 관련자료 일체를 종합하여 재해사망보험금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제12조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에 주피보험자가 보험기간 중 차량탑승중 발생한 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망 또는 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때 재해사망보험금을 지급하며, 별표2 재해분류표에 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하면서, 이어 그 분류항목으로 제1항 운수사고에서 다친 보행인부터 제32항 전염병 예방법 제2조 제1항 제1종에 규정한 질병까지 총 32가지의 재해사고종류를 구체적으로 열거하고 있는 사실,

한편 위 피보험자는 1998. 5. 15.경 과수원에서 일하다 녹슨 못에 손바닥 부위를 찔리는 손상을 입은 후 약 5일간의 잠복기후 같은 해 5. 20. 오후경부터 목이 뻣뻣해지면서 턱이 잘 벌려지지 않는 개구장애 증상이 발생한 사실, 같은 해 5. 22. 새벽부터 양 상하지와 복부에도 근육강직으로 뻣뻣해지는 증상과 후궁반사 증상 등의 심한 파상풍 증상이 있어 위 OO병원을 거쳐 위 OOO병원 응급실을 통해 내원하여 입원치료 중 사망한 사실은 위 다툼이 없는 사실에서 본 바와 같고, 달리 반증 없다.

살피건대, 위 보험약관상의 재해의 개념적 요건인 우발성은 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태를 말하는 것으로 피보험자의 의사에 기초하지 않았을 뿐만 아니라 기대하지도 않은 것을 말하고, 외래성이라 함은 재해발생의 원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니고 외부에 있는 것을 말하는 것이라 할 것이며,

다만 경미한 외인은 제외하는 것으로 되어 있는데 여기서 말하는 "경미한 외인"이란 일반 통상인에 있어서는 거의 영향이 없는 단순한 유발인자를 말하며 이러한 경미한 외인을 기화로 하여 질병에 의한 사망 등에 관하여 재해로서 청구되는 것을 방지하기 위한 주의적 규정이라고 보아야 할 것(사건98조정-29, 분쟁조정례 참조)인 바, 의료원리나 의료경험칙에 터잡아 보아 위 피보험자의 사인인 파상풍은 위 피보험자가 녹슨 못에 손바닥부위를 찔리는 사고, 즉 우연한 사고로 인한 재해 그 자체이거나 질병인 파상풍에 의한 사망이 위 우연한 사고에 의한 결과에서 벗어나지 않는 경우라고 보여지고, 이는 위 보험약관상의 재해의 개념에 부합되는 사고라 할 것이다.

왜냐하면 재해담보상품에서 질병에 의한 사망을 면책으로 하는 약관규정은 우연한 사고가 아니라 개별의 사정에 의하여 발생한 질병에 의한 사망을 배제하려는 것이지, 질병이 우연한 사고에 의한 자연적인 결과인 경우를 배제하려는 것은 아니기 때문이며, 이 경우에 질병에 의한 사망은 우연한 사고에 의해 야기된 자연적 결과이고 직접적으로는 질병에 의한 사망이지만 우연한 사고가 근인(近因)이 되어 사망의 결과를 발생케 한 것이므로 위 보험약관상의 면책조항에 저촉되지 않는 것이 당연하다고 하겠다.

따라서 사망의 종류가 병사라거나 재해분류항목 중 파상풍은 제외되어 있다는 이유 등으로 재해사고로 볼 수 없다는 피신청인의 주장은 위 보험약관상의 재해의 개념을 오인한 것으로 밖에는 달리 판단되지 않는다. 이상 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.