피신청인 보험사는 피보험자가 보험가입전 부정맥 및 혈압관리요망 판정을 받은 점, 구급일지상 "불의의 추락사"라고 기재되어있지 않음을 들어 체질적 요인에 의한 사망에 해당하므로 재해사망보험금 불지급을 주장함에 대해, 진단서상 사인이 두부손상에 이은 뇌출혈로 기재되어 있어 피보험자가 음주후 우연적 외상에 의해 사망했음을 추인할 수 있고 설사 외래적 요인과 신체적 요인이 병존하였더라도 그중 재해요인이 인정된다면 재해사망에 해당한다고 판단하여 지급조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인과 피신청인 사이에 계약자 OOO, 주피보험자 OOO, 종피보험자 OOO, 만기시 수익자 OOO, 입원·장해시 수익자 법정상속인, 사망시 수익자 법정상속인, 주계약보험금액 1,500만원, 입원·배우자입원 특약 각 1,000만원, 월납보험료 143,300원으로 하는 OOOO연금보험계약이 1994. 6. 14. 유효하게 체결되고, 다시 신청인과 피신청인 사이에 계약자 OOO, 주피보험자 OOO, 만기·퇴직시 수익자 OOO, 입원·장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 법정상속인, 주계약보험금액 1,000만원, 재해상해입원 특약 1,000만원, 월납보험료 23,500원으로 하는 OOO상해보험계약이 1998. 2. 20. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 1998. 7. 12. 03:30경 광주시 OO구 소재 하남 OO아파트 입구 계단옆 장해인통로에서 쓰러져 있는 것을 행인이 발견하여 OO병원으로 이송하였으나 같은 날 11:45경 사망한 사실,

위 병원 발행 사망진단서상 위 주피보험자 OOO의 사망의 종류를 외인사와 불의의 추락으로 기재하고 있고 직접사인 뇌간압박, 중간 선행사인 뇌출혈, 선행사인 두부외상으로 기재되어 있는 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 피보험자가 발견된 장소는 아파트 현관입구 계단 옆 장애인 출입구로 계단난간과 장애인 출입구의 높이는 1m정도였고, 머리에 외상을 입어 피를 많이 흘린 상태로 음주후 실족하여 추락사한 것으로 사망진단서 등에 기재되어 있음에도, 피신청인이 고혈압 등의 진단사실을 이유로 재해사망보험금을 부지급은 부당하다.

▷피신청인의 주장
이 건 피보험자는 OOO상해보험 가입전 건강진단 결과 고혈압, 부정맥 및 혈압관리要 판정을 받은 점, 119구급일지상에도 비혈, 토혈, 의식혼미 등의 상태는 있으나 불의의 추락이라고 기재되어 있지 않은 점, 전남대병원 의사소견서상 비출혈과 경막하출혈 등으로 보아 외상에 의한 것으로 추정된다고 기재되어 있으나 외상을 입증할 수 있는 객관적인 증빙자료가 전무한 점 등을 미루어 볼 때, 고혈압 등 체질적인 하자가 있는 자가 아무런 방비책이 없이 넘어져 사망한 것이다. 

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관들, 해당보험계약청약서들, OOO병원 발행 사망진단서 및 의사소견서, OOOO보건협회 부설 OO의원 발행 피보험자건강진단의뢰 및 결과통보서, 광주시 OO구 소재 OOOO병원 발행 소견서 및 응급환자기록지, 광산소방서 OO파출소 119구급일지, 사고현장 사진 사본, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 재해사망보험금 지급여부를 판단컨대,

위 OOOO연금보험약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제7호에 제1보험기간중 주피보험자가 재해분류표에서 정하는 재해를 직접적인 원인으로 하여 사망하였을 때 일반재해사망보험금을, 위 OOO상해보험약관 제11조(보험금의 지급사유) 제1항 제5호에 피보험자가 보험기간중 휴일에 발생한 "교통재해"이외의 재해로 인하여 사망하였을 때 휴일일반재해사망보험금을 지급하며,

재해분류표에 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하면서, 이어 그 분류항목으로 불의의 추락, 기타 불의의 사고 등 총 21가지의 재해사고종류를 구체적으로 열거하고 있는 사실,

위 주피보험자는 1998. 7. 12. 03:30경 광주시 OO구 소재 주공아파트 입구 계단옆 장해인통로에서 쓰러져 있는 것을 행인이 발견하여 OOO병원으로 이송하였으나 같은 날 11:45경 사망한 사실, 위 사망일자는 역수상 휴일임이 명백하고, 위 병원 발행 사망진단서상 위 주피보험자의 사망종류를 외인사와 불의의 추락으로 기재하고 있으며, 직접사인 뇌간압박, 중간 선행사인 뇌출혈, 선행사인 두부외상으로 기재되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, 발견당시 위 주피보험자는 하늘을 향해 쓰러져 있었고 몸에서는 술 냄새가 풍겼으며,

위 주피보험자 주변에 200cc 정도의 피가 있었던 사실, 위 OOO병원 의사소견서상 위 주피보험자 내원 당시 혼수상태로 양측 비출혈 소견과 경막하출혈 등으로 보아 외상에 의한 것으로 추정된다고 기재되어 있는 사실 등을 각 인정할 수 있고, 달리 반증이 없는 바,

위 인정사실과 의료경험칙상 외상이 있을 경우는 경막하출혈을 거쳐 실질내출혈로 진행되고, 질병이 있는 경우는 실질내출혈을 거쳐 경막하출혈로 진행되는 점 등을 종합해 볼 때, 위 주피보험자는 음주후 실족하여 추락사한 것으로 추인할 수밖에 없다 할 것이고, 이는 위 재해분류표상의 불의의 추락 내지 기타 불의의 사고에 해당된다 할 것이다.

이에 대해 피신청인은 위 주피보험자의 사망과 관련하여 외상을 입증할 수 있는 객관적인 자료가 없는 점 등을 미루어 볼 때, 고혈압 등 체질 내적인 요인이 작용하여 사망하였다고 주장하여 이 점에 관해 보건대, 

위 보험약관들에서 규정하고 있는 재해의 개념이 다소 추상적이어서 구체적으로 무얼 의미하는지 단정하기는 어려우나, 우발성이란 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태를 말하는 것으로 피보험자의 의사에 기초하지 않았을 뿐만 아니라 기대하지도 않은 것을 말하고, 일반적으로 사고원인의 발생이 우연한 경우와 결과가 우연한 경우로 나눌 수 있겠으나 그 구별기준이란 것이 고도의 기술적인 면을 지니고 있기 때문에 그러한 구별을 강제할 필요는 없을 것으로 보이고, 설령 구별한다해도 완화된 입장을 취할 필요가 있을 것이다. 외래성이라 함은 재해발생의 원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니고 외부에 있는 것을 말하는 것으로 가시적이면 족하고 반드시 물리적일 필요는 없을 것이다. 다만 경미한 외인은 제외하는 것으로 되어 있는데 여기서 말하는 "경미한 외인"이란 일반 통상인에 있어서는 거의 영향이 없는 단순한 유발인자를 말하며 이러한 경미한 외인을 기화로 하여 질병에 의한 사망 등에 관하여 재해로서 청구되는 것을 방지하기 위한 주의적 규정이라고 보아야 할 것(사건98조정-29, OOO암치료보험분쟁 등 참조)인 바,

위 주피보험자의 사망경위 등 사실관계가 앞서 본 바와 같다면 위 보험약관들상의 재해사고의 개념적 요건을 결한 사고라고 해석할 수는 없을 것이고, 이를 두고 경미한 외인이라고도 볼 수 없을 것이다(도대체 고혈압 등이 어떠한 진행과정을 거쳐 사망에 영향을 미쳤다는 것인지 납득키도 어렵다).

나아가 위 보험약관들에서 재해와 사망사이에 직접적인 인과관계의 존재를 요구하고 있는 것은 재해가 사망의 결과에 대하여 주요한 원인으로 되는 것을 말하는 것으로 사망의 주요한 원인으로서 재해 이외에 피신청인의 주장처럼 체질 내적인 요인 등의 원인이 어느 정도 병존하고 있었다고 하더라도, 그 어느 쪽인가 단독으로 또는 서로 영향을 미쳐 사망과 원인결과의 관계에 있다고 인정될 때는 병존 원인의 한가지인 재해가 직접의 원인이 되어 사망의 결과를 초래한 것이라 볼 수 있으며,

복수의 주요한 병존 원인이 대체로 같은 정도(同位的)로 영향을 미쳤다는 것이 인정되면 그것으로 충분하고 어느 것이 유력한 원인이라고 인정되는 것까지는 필요로 하지 않는다 할 것이다. 그렇다면 피신청인이 위 주피보험자의 사망에 대해 재해사망보험금 지급을 거부하는 것은 그 이유가 없다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.