피신청인 보험사는 보험금 지급사유가 보험기간중 원인과 결과가 발생하여야 함에도 예외적으로 효력상실 후에도 재해일로부터 180일이내에 그 재해로 보험금 지급사유가 발생한 때에 한하여 보험금을 지급한다고 하는 것은 대부분의 경우 재해일로부터 180일이 경과되면 증상이 고착된다는 의학적 견지를 반영한 것으로 이건 피보험자가 재해일로부터 596일이나 경과되어 발급된 장해진단은 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 주장함에 대해, 피보험자의 경우 의학기술상 불가피하게 보험약관상의 규정된 기간제한을 넘어서 치료한 것이 명백하고 6급 장해진단사실이 정해진 기간 내에 일어나지 않았다는 이유만으로 보험금 지급을 부인하는 것은 보험약관상 담보범위의 취지에 벗어난다고 판단하여 6급 장해급여금 지급조정 결정을 하다.

▣ 장해급여금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인과 피신청인 사이에 계약자 겸 피보험자 OOO, 만기·분할·입원·장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 4,500만원, 입원·재해사망·휴일재해보장·성인병치료 특약 각 1,000만원, 월납보험료 154,100원으로 하는 OOOOO연금보험계약이 1996. 7. 25. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 위 피보험자가 1996. 12. 13. 22:20경 충남 OO시 소재 OO 만남의 광장 앞 사거리에서 교통사고를 당한 사실, 이후 위 계약자의 1997. 4월보험료 미납으로 피신청인이 1997. 6. 1. 위 보험계약을 실효처리한 사실, 위 교통사고 후유증으로 위 피보험자가 1998. 7. 31. 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 위 보험약관상의 제6급 제3항 장해진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
후유장해라는 것은 치료가 완료된 후 진단을 내리는 것이 원칙이며, 교통사고로 인해 치료기간이 240일이나 소요되는 등 치료가 길어져 재해일로부터 불가피하게 596일이 경과하여 장해진단을 받았음에도, 피신청인이 효력상실후 재해일로부터 180일 이내의 장해진단서가 없다는 이유로 장해급여금을 부지급함은 부당할 뿐더러, 실효예고통보 등 사전 아무런 통보도 없이 일방적으로 계약해지 처리함은 부당하다.

▷피신청인의 주장
해당보험약관상의 보험금지급사유는 보험기간 중 보험금지급사유의 원인과 결과가 발생하여야 보험금이 지급되는 것이나, 예외적으로 효력상실 후에도 재해일로부터 180이내에 그 재해로 보험금지급사유가 발생한 때에 한하여 보험금을 지급하는 것은 대부분의 경우 사고일로부터 180일이 경과되면 증상이 고착된다는 의학적 견지를 반영한 것으로 이 건 피보험자가 재해일로부터 596일이나 경과되어 발급된 장해진단은 교통사고 외의 다른 자연적 요인 등이 개재되었다고도 볼 수 있을 뿐만 아니라,

동 규정은 보험금지급사유에 있어 예외적 규정이므로 그 해석·적용에 있어 엄격하게 제한 해석되어야 하고, 개별 피보험자의 개인적인 사정 등에 의하여 장해판정이 이루어진다면 장해판정기간이 길어져 법적 안정성이 무너지는 결과가 초래되므로 동 규정의 180일은 확정적 기간으로 해석되어야 할 것이며,

또한 계약자의 보험료 미납으로 효력상실예고 안내를 우편 발송하여 효력상실되었으므로 회사의 보험금지급책임은 더 이상 존재하지 않는다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 해당보험증권, OO경찰서장 발행 교통사고사실확인원, 대전 OO구 소재 OO정형외과의원 발행 후유장해진단서 및 입원확인서, OO대병원 발행 진단서 및 입원확인서, 모집설계사 OOO 및 OO영업소 총무 OOO 경위서, 피신청인 발행 효력상실 예고명세 전산 LIST 사본, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 제6급 장해급여금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제8조(보험금의 지급사유) 제7항에 "계약이 유효한 기간 중에 피보험자에게 재해가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 180일 이내에 그 재해로 인하여 장해상태가 되었을 때에는 회사가 책임을 집니다"라고 규정함으로써 효력상실이후의 보험금지급사유에 대해서는 180일이라는 기간제한이라는 요건을 설정하고 있음을 알 수 있는 바,

먼저 위 180일 기간제한의 의미나 취지 등에 대해 살피건대, 이러한 요건은 재해와 장해 등의 보험금지급사유 사이에 개재된 시간의 경과가 상당하게 존재함으로써 그 재해가 보험금지급사유의 진정한 원인이 되었다는 것을 입증하기에 어렵게 될 때 야기될 수 있는 문제들을 감소시켜 보려는 의도가 있음을 엿볼 수 있고, 이는 보험자의 책임기간을 줄이고 재해와 보험금지급사유간의 인과관계에 대한 분쟁의 소지를 없애기 위한 것으로 보여지는 바, 일응 당사자의 법적 지위의 안정을 위해 가능한 한 엄격하게 제한해석할 필요가 있을 것이다.

그럼에도 불구하고 위 보험약관상의 180일 기간제한은 때때로 다른 문제들을 야기시키기도 하는바, 위 피보험자의 경우처럼 위 교통사고로 좌측경골골절, 우측비골골절, 상악골골절, 양측관골골절 등의 진단하에 위 OO대병원에서 1996. 12. 17.부터 1997. 3. 29.까지 입원치료하고, 다시 위 유성정형외과의원에서 동일병명으로 1997. 3. 29.부터 1997. 7. 4.까지 입원치료한 사실, 이후 1998. 3. 24. 위 유성정형외과의원에서 팔과 무릎의 내고정물 제거술을 시행하고, 1998. 7. 1. 위 충남대병원에서 슬관절 연골판 제거술을 시행하는 등 위 교통사고로 인해 지속적으로 치료한 사실 등에 비추어 볼 때, 앞서 본 바와 같은 위 피보험자의 제6급 장해진단사실이 위 교통사고와의 인과관계를 부정할 수 없는 경우에까지,

다시 말해 의학적 기술로서 불가피하게 보험약관상의 규정된 기간제한을 넘어서 치료하였음이 명백함에도 단지 보험금지급사유가 정해진 기간 제한 내에서 일어나지 않았다는 이유만으로 보험금지급을 부인하는 것은 보험약관상의 담보범위의 취지에 부합되지 않는다고 보여진다.

다음으로 상법 제650조 제2항의 법정절차를 거쳐 위 보험계약이 해지되었는지 여부에 관해 보건대, 피신청인은 통상우편의 방법으로 보험계약 효력상실예고 안내를 하였다고 주장하나, 민법 제111조 제1항에 의하면 상대방있는 의사표시는 그 통지가 상대방에 도달한 때로부터 그 효력이 생기도록 규정하고 있고, 현행 우편제도 중 보통우편의 경우에는 발송·도달 및 내용을 전혀 확인할 수 없는 바, 위 효력상실예고안내문이 계약자에게 도달하였다는 점에 대하여는 위 우편물이 반송된 흔적이 없다는 취지의 증거와 증언만으로는 이를 인정하기에 부족하다 할 것이고,

특히, 위 보험약관 제17조에서 보험계약실효조항의 내용을 보험계약자에게 유예기간이 끝나기 10일전까지 서면으로 알려준다고 규정하고 있으나, 이는 단지 보험계약자에게 실효조항의 내용을 재차 알려주는 것에 불과하다고 보이고 또한 보험회사가 10일전까지 서면통지를 하지 아니한 경우에는 보험계약실효조항의 적용이 배제되어 보험계약이 실효되지 않는다는 취지를 규정한 것인지도 명확하지 아니하여 서면통지를 가지고 상법 제650조 제2항 소정의 적법한 최고라 보기도 어려우므로(광주지방법원 1998. 7. 23. 선고 98가합4035 판결) 피신청인의 주장은 어느 모로 보나 이유 없어 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 제6급 장해급여금을 지급하라.