피신청인 보험사는 피보험자가 군인공제회를 통해 단체보험에 가입한 때에 보험사가 기재토록 한 가입신청서상 질병유무 질문에 대해 고혈압진단 사실을 사전고지 않았으므로 고지의무 위반에 해당한다고 주장함에 대해, 위 가입신청서 상 기재사항이 과거병력이나 질병유무등 위험선택과 관련하여 구체성이 없어 청약서상 질문사항으로 갈음할 수 없고, 또 가입신청서는 보험가입자의 청약의사를 표현할 뿐이지 가입자에게 의사표시 및 고지기회를 제대로 부여한 것이라고 볼 수 없어 일반사망보험금 지급조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 OO공제회와 피신청인 사이에 계약자 군인공제회, 주피보험자 OOO, 종피보험자 신청인, 만기·입원 및 장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 1,000만원, 재해사망·재해입원·재해상해 특약 각 2,000만원, 3,000만원, 1,000만원, 월납보험료 52,600원으로 하는 OOO보장 10배형 보험계약이 1997. 10. 10. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 1998. 5. 16. 05:00경 경남 OO시 소재 OOOO장 여관에서 원인불상의 변사체로 발견된 사실, 경남 OO시 소재 OO기독병원 발행 사체검안서상 위 피보험자의 사인이 토물에 의한 질식사(추정)로 기재되어 있는 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 보험가입 시 모집인에게 피보험자의 보험가입 전 고혈압 진단사실을 고지하였을 뿐만 아니라 보험약관도 교부받은 바 없으며, 위 피보험자는 여관에서 사망하였으므로 재해사망보험금을 지급함이 타당함에도, 피신청인이 고혈압 진단사실 불고지를 이유로 계약해지 처리하면서 재해사망보험금을 지급하지 않음은 부당하다.

▷피신청인의 주장
이 건 보험계약은 군단체보험계약으로 계약체결은 군단체보험 특성상 군중앙경리단에서 일괄적으로 급여이체를 통하여 제1회보험료 납입이 되어 청약이 되며, 사전에 가입희망자에게 가입신청서를 기재토록하여 제1회보험료가 이체되는 건에 한하여 청약서를 일괄 移記하여 작성하고 있어 가입신청서는 청약서의 대용으로 사용되고 있음에도, 위 가입신청서상의 질병유무 질문에 대해 고혈압진단 사실을 사실대로 알리지 않고 위 보험에 가입하였고, 신청인은 모집인에게 피보험자의 과거병력을 알렸다고 주장하나 이를 인정할 객관적인 증거가 없으며,

가사 모집인이 이를 알고 있었다고 하더라도 회사에 알린 것으로는 볼 수 없는 점, 또한 약관의 중요한 내용에 대한 설명의무를 위반하였다고 하더라도 회사의 과실책임이 보험금지급의 면·부책에 대한 범위까지 인정됨은 타당치 않다고 보여지는 바,

결국 불고지한 병력이 위 피보험자의 사인인 심인성질환에 의한 급사에 영향을 미쳤다고 할 것이므로 고혈압진단사실 불고지를 이유로 계약해지 처리함이 타당하고, 위 신청인의 재해사망 주장은 보험약관상의 재해의 개념을 오인한 것이다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 해당보험증권, 경남 OO시 소재 OOOO병원 발행 사체검안서, 제OO사단 헌병대 발행 사체처리 지휘품신 및 사망확인조서, OO소방서장 구조·구급 증명원, 국군OO병원 실시 부검결과지, 군인공제회 군직장인보장보험 가입신청서, OO병원 건강진단카드, 군인공제회 OO대행(주) 확인서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 재해사망보험금 지급여부를 판단컨대,

먼저 위 가입신청서가 피신청인이 위험의 합리적 선택이라는 기준으로서 보험가입자에게 제시되는 청약서에 갈음할 수 있는 성질의 것인지 여부를 따져보면, 동 신청서는 본인과 배우자를 대별하여 본인의 경우에는 소속, 성명, 군번, 계급, 주민등록번호, 월보험료, 전화번호, 암특약여부, 보험종류에 대해서 기재 혹은 체크하게 되어 있고, 배우자의 경우에는 성명, 주민등록번호, 장애 또는 질병유무, 운전여부에 대해서 기재하거나 질문하고 있으며, 그 하단에 "상기와 같이 군직장인보장보험 가입을 신청하며 급여공제를 의뢰합니다"라는 부동문자가 인쇄되어 있고 이 건 주피보험자 OOO이 자필서명한 사실이 인정되며, 이와 관련 여타의 반증이 없는 바, 

위 인정사실에 비추어 보면, 위 주피보험자에게 질병유무 또는 장해 등 위험선택과 관련하여 어떠한 질문도 하지 않고 있는 것으로 보일 뿐만 아니라, 설령 장해 또는 질병유무에 대한 질문사항이 위 주피보험자에게도 해당되는 사항이라고 인정하더라도, 그 질문내용이 질병의 병명이나 그 치료기간, 장해의 부위 등 구체성이 없이 추상적·개략적으로 질문하고 있는 정도여서, 위 보험계약청약서상의 계약 전 질병유무에 대해 기간제한 등 구체적으로 명시하여 질문하고 있는 사정 등에 비추어 보아, 이를 두고 청약서상의 질문사항에 갈음하는 성질의 것으로는 볼 수 없다 할 것이고,

보험가입자로서도 위 신청서상의 질병유무 등이 보험가입에 있어 중요한 사항이라는 인식도 들지 않을 것인 바, 위 가입신청서는 그 문언이 뜻하는 대로 보험가입자의 청약의 의사표시를 증명하는 자료일 뿐, 이를 두고 보험가입자에게 고지기회를 제대로 부여한 것으로 해석할 수는 없을 것이다.

나아가 피신청인이 주장하는 양식의 가입신청서로만 위험인수를 한다면 그것은 곧 개별 피보험자에 대한 위험선택을 포기한 것이라고 밖에는 달리 판단되지 않는다. 따라서 고지의무 위반에 대한 나머지 쟁점은 더 따져볼 필요도 없이 이유 없다 할 것이다.

다음으로 위 주피보험자의 사망이 위 보험약관상의 재해의 요건을 충족한 사망인지 여부를 살펴보면, 위 보험약관 제8조(보험금 지급사유) 제1항 제4호에 보험기간 중 교통사고 이외의 재해로 인하여 사망하였을 때 재해사망보험금을 지급하며, 재해분류표에 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하고 있어 재해의 개념적 요건을 우발성과 외래성을 요구하고 있는 사실,

위 다툼이 없는 사실에서 설시하였듯이 위 주피보험자는 원인불상의 변사체로 발견되어 토물에 의한 질식사(추정)로 사인이 기재되어 있으나, 부검결과 및 수사기록상 위 피보험자는 심인성 질환에 의한 내인성 급사로 사망한 것으로 그 유발요인으로 과중한 스트레스가 작용하였던 것으로 기재되어 있는 사실만 인정될 뿐, 우발성과 외래성을 갖춘 사고가 작용하였다고 인정할 만한 아무런 증거가 없다 할 것이다.

그렇다면 위 주피보험자의 사망이 재해에 의한 것임을 전제로 한 신청인의 이 건 청구는 이유 없고, 피신청인으로서는 위 주피보험자의 사망에 따른 일반사망보험금 지급의무만 존재한다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 일반사망보험금을 지급하라.