신청인은 피보험자가 간경화 및 복수진단하 5년간의 투병 끝에 사망한 것은 보험약관에 기재된 1급장해 상태하 장해보험금 지급사유에 해당한다고 주장하나, 약관상 장해담보여부의 대상이 되는 것은 "재해나 질병으로 치료가 진행되었음에도 호전됨이 없이 고착되거나 고착될 것으로 예견되는 신체정신적 후유장해에 처한 상태"이며 일반질병의 악화, 진행, 그 말기과정 또는 사망직전에 나타나는 일시적, 잠정적 장해는 약관상 장해대상에 해당하지 않는다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.

▣ 재해장해급여금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청 외 망 OOO 피신청인 사이에 계약자 겸 피보험자 OOO, 만기시 수익자 OOO, 사망 및 상해시 수익자 상속인, 주계약보험금액 300만원, 재해특약 1,500만원, 3월납보험료 123,990원으로 하는 종신연금보험계약이 1979. 3. 29. 유효하게 체결되고, 1986. 3. 28. 다시 부활되어 유지되던 중, 위 피보험자가 1994. 2. 12. 간경화 및 복수진단하에 같은 해 3. 4.까지 경기도 OO시 소재 OO병원에서 입원치료후 같은 병명으로 1998. 3. 19.까지 간헐적으로 입원치료후 1998. 4. 8. 경기도 OO시 소재 OO병원에서 직접사인 간부전, 중간선행사인 간성혼수, 선행사인 간경변으로 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 피보험자는 현대의학으로는 치유가 불가능한 간경화 및 복수 진단하에 생명을 연장하는 방법으로 약 5년간의 투병생활 끝에 같은 병명으로 사망하였고, 동인의 이러한 불치의 신체장해상태는 흉복부장기에 현저한 장해를 남겨서 종신토록 항시 간호를 요하는 제1급 장해(증권상 폐질)상태라 할 것임에도, 피신청인이 근거도 없이 이 건 보험약관상의 장해 개념에 부합되지 않는다는 이유로 제1급 장해급여금을 지급하지 않음은 부당하다.

▷피신청인의 주장
이 건 보험약관에서의 장해 담보여부의 대상이 되는 것은 재해나 질병으로 치료가 진행되었음에도 호전됨이 없이 고착되거나 고착될 것으로 밖에는 달리 예견될 수 없는 신체 정신에 나타나는 후유적 장해이지, 이 건 피보험자의 간경화 및 복수와 같이 일반질병의 악화, 진행, 그 말기과정 또는 사망직전에 일시적, 잠정적으로 나타나게 마련인 신체 정신적 장해는 그 대상이 아니다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험증권, 경기도 OO시 소재 OO병원 발행 진단서 및 진료의 면담내용, 경기도 OO시 소재 사망진단서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 우리원 분쟁조정선례 등 관련자료 일체를 종합하여 제1급 장해급여금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제2조(보험의 내용) 제1항 제3호에 피보험자가 보험료 납입기간중에 상해 또는 질병으로 인하여 별표1에서 정한 1급 장해상태가 되었을 때에는 다음 보험년도 이후의 보험료 납입을 면제하여 드리며, 피보험자가 살아있는 동안 장해상태가 된 날로부터 매년 계약연금액을 생존연금 지급개시일까지 장해연금으로 지급하는 것으로 규정하면서, 별표1 신체장해분류표에 1급 장해를 제1호부터 제8호까지 열거하고 있는 사실, 장해의 개념이나 정의에 대해서는 아무런 정함이 없는 사실, 앞서 본 바와 같이 위 피보험자의 간경화증 치료중 현출된 복수 등의 증세가 위 보험약관상의 제1급 장해급여금 담보대상에 포함여부에 대한 판단이 주쟁점인 바,

의료원리 등에 터잡아 볼 때, 원칙적으로 장해란 사고나 질병에 대하여 의학상 일반적으로 승인된 치료방법을 사용하여 요양하였으나 그 효과를 기대할 수 없는 상태가 되어 증상이 고정된 때에 실시하는 것이라 할 것이고, ".....약관에서의 폐질담보여부의 대상이 되는 것은 약관상의 재해사고나 질병으로 치료가 진행되었음에도 호전됨이 없이 고착되거나 고착될 것으로 밖에는 달리 예견될 수 없는 신체 정신에 나타나는 후유적 장해이지, 일반질병의 악화, 진행, 그 말기과정 또는 사망직전에 일시적, 잠정적으로 나타나게 마련인 신체 정신적 장해는 그 대상이 아니라고 봄이 타당할 것...."이라고 결정한 사례(사건84-48),

위 OO병원 진료의는 상병(간경화증 및 복수)으로 장해를 판정할 수 없다고 기재되어 있고, 동 병명 등으로 장해진단을 받은 사실도 발견할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 위 피보험자의 사망전의 병적 증세는 위 보험약관상의 장해급부의 대상이 되는 장해로는 보여지지 않는다 할 것이며,

특히 신청인은 위 피보험자의 병은 현대의학으로도 치료가 불가능하므로 동 병명의 진단시점에서 장해상태가 확정되었다는 취지의 주장을 하나, 단지 불치의 병이라는 이유만으로 장해급여금이 지급된다면 동일한 질병에 이환되어 생명연장 없이 바로 사망하여 장해급여금을 수령하지 못한 피보험자는 상대적으로 불이익을 당하게 될 뿐만 아니라,

동일상품에 가입된 개별 피보험자가 이환되는 질병의 종류 및 그 치료가능성 등에 따라 장해급여금 지급여부가 좌우되는 것은 보험단체내 구성원간 형평을 위해서도 바람직하지 못하다 할 것이다. 요컨대 질병의 치료여부 및 그 기간의 장·단기여부는 장해급여금 지급여부에 영향을 미치는 요소는 아니라고 판단되는 바이다. 따라서 나머지 점에 대해서는 더 살펴 볼 필요없이 이유없어 각하결정사항과 같이 결정한다.

[각하결정사항]
피신청인에 대한 신청인의 제1급 장해급여금 지급청구를 각하한다.

【관련정보】

※ 보험분쟁사례 ☞ 뇌종양으로 사망하기 전 신체상태에 대한 장해보험금 지급책임 유무