피보험자가 군복무 중 일으킨 사고로 불명예제대를 하고 사망 전에는 부인과 이혼하는 등 심신상 극히 피폐한 상태에서 과도한 음주 후 도로변에서 실족사한 사고에 대해 피신청인 보험사는 피보험자가 신체 내적인 피폐상태에서 과음으로 사망한 것은 우발적 재해사망에 해당하지 않는다고 주장함에 대해, 약관상 재해란 사고의 발생이나 결과가 예견되지 아니한 상태로 피보험자의 의사에 기인하지 않은 외래적 사고이면 그 이유가 충분하다고 판단하여 재해사망보험금 지급조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO과 피신청인 사이에 계약자 겸 주피보험자 OOO, 배우자 강애란, 만기·입원 및 장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 OOO, 주계약보험금액 2,000만원, 재해사망·재해상해 특약 각 2,000만원, 월납보험료 49,000원으로 하는 OOO암치료보험계약이 1995. 7. 10. 유효하게 체결되어 유지되던 중, 1998. 5. 14. 06:40경 경기도 OO군 소재 화훼직판장 앞 306번 지방도로변에서 위 피보험자가 변사체로 발견된 사실, 경기도 OO군 소재 OO병원 발행 사체검안서에 위 피보험자의 사인이 미상으로 기재되어 있는 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
이 건 피보험자는 지난 10여년간 의료보험 급여내역이 전혀 없을 정도로 건강한 사람이었고, 사고장소는 도랑처럼 골이 파여져 있는 등 실족사고가 일어날 수 있는 곳일 뿐만 아니라 사고 당시 위 피보험자는 술을 마신 상태에서 실족 후 엎어져 질식사한 것으로 추정된다는 경찰기록 등에 비추어 볼 때, 재해사망하였음이 명백하다.

▷피신청인의 주장
이 건 피보험자는 외상의 흔적이 전혀 없고, 이마에 약간의 타박 및 부은 흔적만 있으며 사고장소도 도로변의 30cm아래인 점 등을 미루어 볼 때, 외부의 충격에 의해 야기된 사고라고는 보여지지 않고, 오히려 음주운전사고 등으로 군에서 제적되고 사망전 부인과 이혼하는 등 급격한 환경변화로 인한 심신이 피폐해진 상태에서의 과도한 음주 등 신체 내적인 요인에 의해 사망하였다고 봄이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 경기도 OO군 소재 OO병원 발행 사체검안서, OO경찰서장 발행 변사확인원, OO경찰서 변사사건 처리결과 보고 및 지휘건의, 최초발견자 OOO 진술조서, 사고현장 약도, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 재해사망보험금 지급여부를 판단컨대,

위 보험약관 제9조(보험금의 지급사유) 제1항 제5호에 보험기간중 주피보험자 또는 그의 배우자가 재해를 직접원인으로 하여 사망하거나 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때 재해사망보험금을 지급하며, 별표3 재해분류표에 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하면서, 이어 그 분류항목으로 제1항 철도사고(분류번호 E800~E807)부터 제21항 전염병 예방법 제2조 제1항 제1종에 규정한 질병(E990~E999)까지 총 21가지의 재해사고종류를 구체적으로 열거하고 그 중 제14항에 익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고를, 제15항에 기타 불의의 사고를 열거하고 있는 사실,

한편 위 피보험자는 1998. 5. 14. 06:40경 경기도 화성군 매송면 원평리 소재 화훼직판장앞 306번 지방도로변에서 변사체로 발견된 사실은 앞서 본 바와 같고, 위 피보험자가 사망한후 사체에 대한 부검이 실시되지 않았고 위 대명병원에서도 사인을 밝혀내지 못한 사실, 사고장소는 도로변에서 약 1m 떨어진 지점으로 도로변과 약 30cm 아래로 그 언덕에 쓰러진 사람이 미끄러진 것처럼 흙이 조금 파여져 있었던 점, 사체 발견 당시 주변에 특이한 상황은 없었으나 위 피보험자가 쓰러진 안면부가 닿아 있는 지면에 자갈 등의 돌이 있었고 시체의 안면부에 찰과상 및 이마가 부은 점으로 미루어 위 피보험자가 귀가중 과실로 넘어지면서 머리가 충격되어 질식사한 것으로 사료되고 기타 타살 혐의점이 없어 내사 종결한 사실 등을 각 인정할 수 있고, 달리 반증이 없는 바,

위 인정사실에 비추어 보면 위 피보험자는 실족하여 인한 충격으로 사망한 것으로 보여지고, 이는 위 보험약관 재해분류표 제14항 내지 제15항에서 정한 사고에 해당된다 할 것이다.

이에 대해 피신청인은 위 피보험자는 음주운전사고 등으로 군에서 제적되고 사망전 부인과 이혼하는 등 급격한 환경변화로 인한 심신이 피폐해진 상태에서의 과도한 음주 등 신체 내적인 요인에 의해 사망한 것으로 보이는 등 재해로 인한 사망이라고 판단할 만한 근거가 없다고 주장하여 이 점에 관해 보건대, 위 보험약관상의 재해의 개념이 다소 추상적이어서 구체적으로 무얼 의미하는지 단정하기는 어려우나,

"우발성"이란 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태를 말하는 것으로 피보험자의 의사에 기초하지 않았을 뿐만 아니라 기대하지도 않은 것을 말하고, 일반적으로 사고원인의 발생이 우연한 경우와 결과가 우연한 경우로 나눌수 있겠으나 그 구별기준이란 것이 고도의 기술적인 면을 지니고 있기 때문에 그러한 구별을 강제할 필요는 없을 것으로 보이고, 설령 구별한다해도 완화된 입장을 취할 필요가 있을 것이다.

"외래성"이라 함은 재해발생의 원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니고 외부에 있는 것을 말하는 것으로 가시적이면 족하고 반드시 물리적일 필요는 없을 것이다. 다만 경미한 외인은 제외하는 것으로 되어 있는데 여기서 말하는 "경미한 외인"이란 일반 통상인에 있어서는 거의 영향이 없는 단순한 유발인자를 말하며 이러한 경미한 외인을 기화로 하여 질병에 의한 사망 등에 관하여 재해로서 청구되는 것을 방지하기 위한 주의적 규정이라고 보아야 할 것인 바, 위 피보험자의 사망경위 등 사실관계가 앞서 본 바와 같다면 위 보험약관상의 재해사고의 개념적 요건을 결한 사고라고 해석할 수는 없을 것이고, 이를 두고 경미한 외인이라고도 볼 수 없을 것이다. 

나아가 위 보험약관에서 재해와 사망사이에 직접적인 인과관계의 존재를 요구하고 있는 것은 재해가 사망의 결과에 대하여 주요한 원인으로 되는 것을 말하는 것으로 사망의 주요한 원인으로서 재해 이외에 피신청인의 주장처럼 체질 내적인 요인 등의 원인이 병존하고 있었다고 하더라도, 그 어느 쪽인가 단독으로 또는 서로 영향을 미쳐 사망과 원인결과의 관계에 있다고 인정될 때는 병존원인의 한가지인 재해가 직접의 원인이 되어 사망의 결과를 초래한 것이라 볼 수 있으며, 복수의 주요한 병존원인이 대체로 같은 정도(同位的)로 영향을 미쳤다는 것이 인정되면 그것으로 충분하고 어느 것이 유력한 원인이라고 인정되는 것까지는 필요로 하지 않는다 할 것이다. 

그렇다면 피신청인이 위 피보험자의 사망에 대해 재해사망보험금 지급을 거부하는 것은 그 이유가 없다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.