피보험자가 60세 이상의 노약자임을 감안할 때 사망하기 10개월 전 심장질환으로 2개월간 통원치료를 받은 바가 있다하더라도 구청 단속반원의 몸싸움 도중 우발적인 외래충격으로 사망에 이른 것으로 판단, 재해사망보험금 지급조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO은 1980. 11. 20. OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OO보험(주계약보험금 : 1,000만원, 월납보험료 : 45,600원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 피보험자는 OO구 OO동 도로변에서 노점상을 운영해 오다, 1998. 2. 17. OO구청 단속반원들에 의해 단속을 받던 중 갑자기 쓰러져 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
구청 단속반원들이 피보험자의 가스통 및 자동차 키를 빼앗는 등 심한 단속을 피보험자에게 함에 따라 피보험자가 충격을 받고 쓰러져 사망하였으므로 해당보험사에서는 재해사망보험금을 지급해 주어야 한다.

▷피신청인의 주장
피보험자 사고당시의 정황증거에 비추어 피보험자가 사망에 이를 정도의 단속반원들과의 물리적 충돌이나 특별한 외상이 없었고, OO병원의 진료기록 및 부검감정서를 볼 때 평소질환인 심방세동의 악화로 사망하였으므로 일반사망보험금을 지급함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 피보험자의 진료확인서·사체검안서, 의료보험조합 급여열람내역, 국립과학수사연구소 발행 피보험자 부검감정서, 목격자 진술서, OO경찰서장발행 사망사실확인원, OO경찰서 검시필증, OO구청장발행 탄원서등을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정하는재해사망으로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,

당해보험약관에 의하면 회사는 보험기간중에 피보험자가 재해로 인하여 사망한 경우 재해사망보험금을 지급하도록 규정하고 있고, 동 보험약관 재해분류표에 의거 재해란 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있다.

그런데, 피보험자의 사인을 객관적으로 파악할 수 있는 자료로는 부검감정서뿐이고, 동 감정서에는 피보험자의 사인이 심장병변으로 급사하는 과정에서 두부손상을 입었을 가능성과 심장병변과는 무관하게 두부에 가하여진 외력에 의하여 뇌진탕을 일으켜 사망하였을 가능성이 있음을 기록하고 있는 바, 

의료경험칙에 따르면 60세 이상의 노약자들은 두부에 가하여진 육체적·정신적 외력에 의하여 갑자기 쓰러져 사망할 개연성이 높을 뿐만 아니라 비록 심장병변에 의하여 사망한다 하더라도 육체적·정신적으로 인체에 스트레스를 가할 수 있는 모든 경우 즉, 정신적 흥분, 과로, 노동 등으로 인하여 발생될 수 있으므로 피보험자의 사망이 우발적인 외래의 사고에 기인할 수 있음을 배제할 수 없다.

한편, 피보험자의 사인을 간접적으로 알 수 있는 사망직전까지의 제반사정을 살펴보면, OO경찰서장 발행 사망사실확인원상에는 피보험자가 노점 단속반원에 의해 단속과정에서 뒤로 넘어져 사망한 것으로 기록되어 있고, 동 경찰서 조사개요 및 목격자 진술서에는 피보험자가 다마스 1톤 트럭에 붕어빵을 구워 장사를 하던 중, 단속요원 3명이 단속을 하면서 LPG가스통과 자동차 열쇠를 빼앗음에 따라 피보험자가 키를 달라고 하자 단속반원이 약 7M 거리에서 키를 던져주는 것을 받으려다 넘어져 사망한 것으로 명기되어있는 점에 비추어 당시 피보험자는 평온한 상태가 아닌 급박한 상황에서 극도의 정신적 스트레스를 받고 있었음을 추단할 수 있다. 

사정이 이러하다보면, 설사 피보험자가 체질적으로 허약하다 하더라도(사망하기 11개월전에 심방세동으로 2개월 통원치료 사실외에는 없음) 사고당일 강압적인 단속과정에서 경미하지 않은 우발적인 외래의 충격을 받고 사망하였음이 인정되므로 당해보험약관상의 재해사망으로 인정함이 타당하다 할 것이다. 이상과 같은 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.