책임개시일(가입후 3개월이후) 이전에 CT촬영 결과 "전이성세포암" 소견을 받은 경우 암진단확정으로 볼 수 없으므로 암관련 보험금을 지급하라는 조정결정

▣ 암관련 보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

피보험자가 보험가입후 71일째에 CT촬영 결과 "전이성세포암" 소견을 받고, 보험가입 97일째에 조직검사에 의거 "세포암" 진단을 받은 사실에 대해, 신청인은 피보험자가 보험가입일로부터 71일째 조직검사의 방법이 아닌 CT검사에 의한 암소견을 받았을 뿐 정식 조직검사에 의한 암진단은 책임개시일 이후이므로 암관련급여금을 지급하여야 한다고 주장하는 반면에, 피신청인 보험사는 피보험자의 암진단이 조직검사의 방법이 아니더라도 임상학적 방법의 하나인 CT검사결과에 따라 책임개시일(가입후 3개월이후) 이전에 확진되었으므로 약관에 의거 계약무효처리가 타당하다고 주장함.

【처리결과】

보험약관 제3조(암 및 간질환의 정의 및 진단확정) 제2항에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되도록 규정하고 있고,

동 약관 제5조(계약의 효력) 제5항에는 암진단급여금, 암입원급여금, 암수술급여금, 암요양급여금, 암사망보험금에 대하여는 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을 책임개시일로 하며 그 날로부터 책임을 지도록 규정하고 있다.

그런데, CT촬영결과인 피보험자의 진단방사선과 보고서에 의하면 좌측 신뇨관 관강내 돌출종양에 대하여 세포암 추정의 소견을 냈을 뿐 전이 또는 침윤의 증거가 드러나지 않은 상황에서 암진단을 하지 않은 사실이 인정되며, 더욱이 해당병원 전문의의 소견상 피보험자의 암소견은 IMPRESSION으로서 의심 또는 추정된다는 의미일 뿐 진단확정인 DIAGNOSIS가 아님을 진술하고 있다.

설사, 피보험자의 CT촬영결과에 따른 암소견을 당해약관상의 임상학적 방법에 의한 암진단으로 인정한다 하더라도, 이는 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한하여 암의 증거로 인정하도록 하고 있는 바, 피보험자의 경우는 병리학적 진단이 가능하였음을 알 수 있고, 사실 보험사의 책임개시일 이후에 피보험자는 조직검사를 받았음이 확인된다.  

따라서 보험약관 암진단 확정의 제정취지에 비추어 보험사의 책임개시일 이전의 CT촬영 결과에 의한 진단보고서상 전문의의 소견은 "암으로 추정 또는 의심"(Impression)된다는 의미일 뿐 암진단확정(Diagnosis)으로 볼 수 없고, 책임개시일 이후의 조직검사결과에 의한 암진단을 암확진으로 볼 수 있으므로 보험사의 계약무효처리는 부당함을 들어 보험금 지급 조정결정을 함.

※ 주요판례 ☞ 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우에는 계약을 무효로 하는 경우, 암의 진단확정

※ 생명보험 상담사례 ☞ 암보험과 보험회사의 책임개시