■ 신청취지: 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 한 보험계약의 해지를 취소하고 지급 거절한 보험금을 지급하라.

■ 결정요지: 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 업무처리는 부당하다고 판단되므로 보험계약 해지를 취소하고 지급 거절한 보험금을 지급하라.

▣ 갑상선 결절이 계약시 알릴의무 사항인지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ ◉◉◉은 XXX생명보험(주)와 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
    [표 생략]
   * 진단급여금: 200만원, 수술급여금: 1,020만원, 입원급여금: 10만원

□ 그간의 과정
◦ 2010. 7. 3. : 신청인, 건강검진 결과* 갑상선 결절 관찰(△△클리닉)
  * 갑상선 결절 관찰됨. 정기적인 추적관찰 요함.
◦ 2011. 7.16. : 건강검진 결과* 갑상선 결절 관찰(△△클리닉)
  * 갑상선 결절이 있음. 당장은 특별한 치료가 필요하지 않지만 변화시 치료가 필요할 수 있어 경과관찰 위해 추적검사 요함.
◦ 2011.10.13. : 보험계약 체결
◦ 2012. 8. 4. : 건강검진 결과* 갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사 필요(△△클리닉)
  * 갑상선 결절 중 석회화를 동반한 긴 형태의 결절은 악성 가능성을 배제할 수 없어 감별을 위해 흡입세포검사 요함.
◦ 2012. 8.18. : '12. 9.10.까지 3회 통원하여 세포흡입검사('12.8.30.) 시행 후 갑상선암 진단(△△클리닉)
◦ 2012. 9.13. : ‘12.10.12.까지 7회 통원 및 4회 입원하여 갑상선암 절제 수술(’12.10. 5.) 시행(▽▽병원)
◦ 2012.10.18. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2012.11.21. : 피신청인, 계약전 알릴의무 위반으로 계약해지 및 보험금 지급 거절
◦ 2012.12.11. : 신청인, 분쟁조정 신청

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

2년 전부터 배우자 직장의 건강검진에서 갑상선 결절이 발견되었으나 건강검진센터에서 치료가 필요 없다고 하여 병원치료를 받은 적도 없고 보험계약시에도 피신청인이 이러한 내용을 질문하지 않았는데도 건강검진 결과에 갑상선결절 내용이 있다는 이유로 피신청인이 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장

보험계약 체결일(2011. 10. 13.) 이전 건강검진(2010. 7. 3.과 2011. 7. 16.)에서 갑상선 결절이 있고 추적관찰이 필요하다고 하였는데도, 신청인이  보험청약서의 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'로 답변하였으므로 계약전 알릴의무 위반한 것으로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 것은 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]

본 건의 쟁점은 신청인이 해당 보험계약을 체결할 때 갑상선 결절을 알리지 않은 것이 고의 또는 중대한 과실로 인한 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부이다.

(1) 약관규정 등  

□ ◆◆◆보험약관 제24조(계약전 알릴의무) 및 제25조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에서는 계약자(또는 피보험자, 이하 '계약자'로 표기)는 보험청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고,

회사는 계약자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 사실과 다르게 알린 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 정하고 있으며,

◦ 보험청약서에는 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실*이 있는지 등을 질문하고 있음.
   * 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말함

(2) 쟁점검토 

□ 피신청인은 피보험자가 건강검진시 갑상선 결절이 있고 추적관찰이 필요하다고 하였는데 보험계약시 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무 위반이라고 주장하나, 다음과 같은 점을 볼 때 ① 계약전 알릴의무사항이라고 보기 어렵고, ② 알릴의무 사항이라고 하더라도 고의 또는 중대한 과실로 계약전 알릴의무를 위반한 것으로 보이지 않는다.

가) 건강검진상의 갑상성 결절이 계약전 알릴의무 사항인지 여부

◦ 2011. 7.16. △△클리닉의 건강검진 결과에는 갑상선 결절이 있어 경과관찰을 위해 6개월 후 추적검사가 필요하다고 되어 있을 뿐 '당장은 특별한 치료가 필요하지 않다'고 명시되어 있고 별도의 정밀검사가 필요하다는 내용도 없으며, 이는 2010. 7. 3. 실시된 건강검진 결과와도 동일한 내용으로 실제로 피보험자가 치료, 수술, 투약 등도 받은 적도 없어 청약서상 의료행위 중 질병확정진단에 해당되지 않고 치료대상이 되는 질병의심소견을 받은 것으로 단정하기 어려우며,

◦통상 성인 2~4명 중 1명은 갑상선 결절이 발견된다는 점을 감안할 때 본건과 같이 단순한 건강검진상의 갑상선 결절을 계약전 알릴의무사항이라고 보기는 어려운 점이 있다.

나) 갑상선 결절 미고지에 고의 또는 중대한 과실이 있었는지 여부

◦ 피보험자는 보험청약서상 질문사항인 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에는 과거 피보험자가 의료행위를 받은 '제왕절개 수술과 임파선염 치료'에 대해 정확하게 알린 사실이 있으며,

피보험자가 보험계약 체결 후에도 의료행위를 받은 적이 없고 10개월이 지난 시점인 2012. 8. 4. 건강검진에서 '갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사가 필요'하다는 내용을 안내받고 나서야 비로소 정밀검사 등의 필요성을 인식하고 정밀검사 후 치료를 받았다는 점을 감안할 때

피보험자가 보험계약시 건강검진 결과에 갑상선 결절 내용이 있었다는 것을 보험회사에 알려야 한다는 점을 알면서도 이를 알리지 않은 것으로는 판단되지 아니하고,

◦ 건강검진센터에서 특별한 치료가 필요하지 않고 단지 경과관찰만이 필요하다고 안내받았을 뿐이므로 갑상선 결절을 알리지 않았다 하더라도 이에 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기 어렵다.

<유사 대법원 판례(2011. 4.14. 선고 2009다103349, 103356 판결)>
피보험자가 보험회사와 보험계약을 체결하면서 갑상선 결절 사실을 고지하지 않은 사안에서,
㈀ 건강검진 결과 통보내용에 비추어 피보험자로서는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어려운 점, ㈁ 검진 이후 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없었으며 갑상선 결절과 관련된 추가적인 검사나 치료도 받지 않았던 점 등에 비추어, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 판시

(3) 결 론  

그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 업무처리는 부당하다고 판단되므로 이에 주문과 같이 조정결정한다.