피보험자가 과음으로 넘어지기를 반복하다가 기도질식에 의해 사망하여음을 이유로 재해사망보험금 지급을 주장한데 대해, 사망후 부검이 이뤄지지 않아 정확한 사인을 알 수 없고 의료경험칙상 과음후 사망하는 주요사유인 "혈중알콜농도 과다, 구토물에 의한 기도질식, 과음상태하의 외부충격등"에 해당하지 않아 재해사망으로 볼 수없고 약관상 일반사망보험금 지급사유에 해당한다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.

▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO은 1995. 10. 12. 및 1997. 11. 3. OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OOOO연금보험(주계약보험금 : 2,500만원, 월납보험료 : 78,200원) 및 OOO보험(주계약보험금 : 1,000만원, 월납보험료 : 28,400원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 1997. 3. 20. OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OO보장보험(주계약보험금 : 500만원, 월납보험료 : 15,800원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 피보험자는 1998. 1. 31부터 2. 1. 새벽까지 친구들과 술을 마신 후 귀가차량을 기다리다 2. 1. 02:10경 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
체력이 좋고 건강한 피보험자가 과음으로 인하여 몸을 지탱하지 못한 상황에서 갑자기 질식사함에 따라 약관상의 재해사망에 부합되므로 해당보험사에서 재해사망보험금을 지급해 주어야 한다.

▷피신청인의 주장
신청인의 질식사 주장은 사체검안서상의 질식추정을 근거로 하나, 이는 관계자들의 진술에 의거하여 담당의가 기록한 것이므로 질식사에 대한 구체적인 자료가 없는 상황이며, 오히려 피보험자가 지나친 과음을 하여 사망하였으므로 약관상의 재해사망에 해당되지 않음에 따라 일반사망보험금을 지급함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, OO병원발행 사체검안서, OO병원발행 응급기록지, 의료보험조합 열람내역, 동료 및 유족 진술서, 과천경찰서장발행 사고사실 확인원 등을 종합하여 피보험자의 사망을 약관상의 재해사망으로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,

당해보험약관에 의하면 회사는 보험기간중에 피보험자가 재해로 인하여 사망한 경우 재해사망보험금을 지급하도록 규정하고 있고, 동 보험약관 재해분류표에 의거 재해란 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표(1.운수사고에서 다친 보행인 ~ 17.기타 불의의 호흡위협 ~ 30.진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용)에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있다.

그런데, 신청인은 피보험자가 과음으로 인하여 넘어지기를 반복하다 앞으로 고꾸라지면서 기도가 막힘에 따라 질식사하였음을 주장하면서, 사체검안서상의 중간선행사인 질식(추정)을 근거로 하나, 의료경험칙상 과음 후 사망하는 사례에는 첫째, 혈중알코올농도가 치사량에 이르렀을 때 호흡중추신경 등이 마비되는 경우이고, 둘째 과음으로 인한 구토물이 식도를 폐쇄함으로써 질식사하는 경우이며, 셋째 과음으로 인하여 넘어지는 등 외부충격으로 인한 사망의 경우를 들 수 있다.

따라서, 피보험자의 사인을 정확히 알기 위해서는 부검을 하여야 하나, 현실적으로 부검을 하지 않음에 따라 객관적인 사인을 알 수 없는 상황에서 사망직전의 제반정황을 파악할 수밖에 없고, 동 정황을 파악할 수 있는 참고자료로는 피보험자와 같이 술을 마신 친구들의 진술서뿐이며, 동 자료상에는 피보험자가 구토를 하였거나 얼굴에 구토물의 흔적이 있었다는 내용이 전혀 없을 뿐더러 특별한 외상도 없었다고 기록되어 있으므로 위 둘째 사례 및 셋째사례에는 해당되지 않음을 알 수 있고,

한편 사체검안서의 기록은 위 둘째 사례를 뒷받침하나, 동 기록은 관계자들의 구두진술에 따라 해당 전문의가 추정기록을 한 것이므로 질식사에 대한 법적 증거력이 불충분하다 하겠다.

사정이 이러하다보면, 피보험자가 질식사했다는 객관적인 입증자료가 없는 상황에서 피보험자의 질식사망을 인정할 수 없을 뿐만 아니라 인체구조상 어떤 특정한 자세를 취한다고 기도가 갑자기 폐쇄될 수는 없는 반면에 피보험자의 친구 및 유족들의 진술에 비추어 피보험자는 퇴근시부터 귀가시까지 상당량의 음주를 함에 따라 결국 사망에 이르렀다고 볼 수 있는 바,

피보험자가 상당시간동안(퇴근시부터 귀가시까지 사이에 걸쳐서) 반복하여 술을 마시면서 위험발생요인을 누적시켜 결과적으로 사망사고가 발생한 동 건의 경우는 당해보험약관상의 우발적인 외래의 사고에 부합되는 우연성을 결한 것으로 보지 않을 수 없다. 결국, 위 제반논지들을 종합적으로 정리해볼 때 피보험자의 사망사고의 경우는 약관상 재해사망임을 전제로 한 신청인의 주장논지를 받아들이기 어려운 반면에 피보험자의 사망에 대하여 약관상의 일반사망으로 인정처리한 피신청인의 조치는 타당하다 하겠다. 이상과 같은 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

[각하결정사항]
피신청인에 대한 신청인의 재해사망보험금의 지급청구를 각하한다.