■ 신청취지: 피신청인은 당해 피보험자가 보험계약일로부터 10년이 경과한 2011. 4. 14. 갑상선 우엽 절제술 시행 이후 조직검사 소견상 갑상선암으로 확정 진단을 받았으므로 이에 대하여 약관에서 정한 암진단 급여금을 지급하라.

■ 결정요지: 피신청인은 이 건 피보험자의 갑상선암 진단시점을 당해 보험계약일로부터 10년이 경과된 후인 2011. 4. 20.로 인정하여 암진단 급여금(보험가입금액의 150%)을 지급하여야 하므로 기지급한 암진단 급여금(2,000만원) 외에 1,000만원을 추가로 지급하는 것이 타당하다. 

▣ 해당 약관상 암 진단방법으로 명시되지 않은 미세침흡인세포검사에 의한 암진단 인정여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
    [표 생략]
*당해 보험약관에 의하면 암진단 경과기간이 계약후 년 이상 년 미만일 경우 보험가입금액의 100%(2,000만원)를 지급하고, 계약후 10년 이상일 경우 150%(3,000만원)를 지급

□  그간의 과정

- 2001. 4. 11. : 보험계약 체결
- 2011. 2. 23. : 미세침흡인세포검사상 갑상샘암 의증 진단(○○대학교병원)
- 2011. 4. 14. : 갑상선 우엽 절제술 시행(○○학교 ○○병원)
- 2011. 4. 20. : 조직검사상 갑상선암 진단(○○대학교 ○○병원)
- 2011. 4. 22. : 신청인 암진단급여금 청구
- 2011. 5. 03. : 피신청인 암진단급여금 만원 지급
- 2011. 5. 09. : 신청인 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 10,000,000원(기지급한 암진단급여금 2,000만원 제외)

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

이 건 피보험자는 2011. 4. 14. ○○대학교 ○○병원에서 갑상선 우엽 절제술을 받았으며 조직검사상 갑상선암으로 진단이 내려졌는바 이는 보험계약일로부터 10년이 경과한 시점에 해당됨에도 해당 약관상 암 진단방법으로 명시되지 않은 미세침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 시점을 암 진단일로 보아 암진단급여금을 과소 지급한 것은 부당하다.  

(2) 피신청인 주장

당해 피보험자는 이 건 보험계약 후 10년이 경과하기 전인 2011. 2. 23. 대학교병원에서 미세침흡인세포검사를 통하여 갑상샘암(의증)으로 진단받았으므로 미세침흡인세포검사가 해당 약관상 암 진단방법으로 명시되지 않았더라도 정확도가 매우 높은 검사방법이기 때문에 암진단급여금 2,000만원을 지급하는 것이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 피보험자의 갑상선암 진단시점을 해당 약관상 명시되지 않은 미세침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날인 2011. 2. 23.로 인정할 것인지, 아니면 해당 약관상 명시되어 있는 조직검사상 진단일인 2011. 4. 20.로 인정할 것인지의 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정

무배당종신보험 무배당암특약 약관 제9조(암의 정의 및 진단확정) 제2항에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed Tissue) 또는 혈액검사(Hemic System)에 대한 현미경 소견을 기초로 하되 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 정하고 있다.

동 약관 제 11조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 피보험자가 암에 대한 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 경과기간*에 따라 암진단급여금을 차등 지급하도록 규정하고 있다.
*계약후 5년미만:보험가입금액의 50%(1,000만원), 계약후 5년이상 10년미만:100%(2,000만원), 계약후 10년이상:150%(3,000만원)

(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자가 2011. 2. 23. ○○○대학교병원에서 미세침흡인세포검사를 통하여 갑상샘암(의증)으로 진단을 받았고, 2011. 4. 14. ○○○대학교 ○○병원에서 갑상선 우엽 절제술을 받았으며, 2011. 4. 20. 조직검사상 갑상선암으로 진단을 받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없다.

□ 다만 신청인은 암진단 시점이 해당 약관에 명시되어 있는 조직검사상 진단일이라고 주장하고, 피신청인은 피보험자가 해당 약관상 명시되지는 않았으나 미세침흡인세포검사를 통해 갑상샘암(의증)이라고 진단을 받은 사실이 있으므로 그 날을 진단일로 보아야 한다고 주장하므로 살펴보건대

우선, 당해 피신청인은 미세침흡인세포검사가 주사침을 병소 부위에 찔러 세포를 도말·염색하여 현미경으로 관찰하는 검사방법으로 정확도가 매우 높은 진단방법이어서 조직검사에 준하는 결과를 확인할 수 있으며, 이에 따라 2002년 8월부터 보험약관에 미세침흡인검사를 암 진단방법에 포함시킨 바 있고 과거 금융분쟁조정위원회에서도 미세침흡인세포검사를 암 확정 진단방법으로 인정할 수 있다는 조정결정(조정번호 제2005-33호, 2005. 5. 30.)을 내렸으므로 2011. 2. 23.자 미세침흡인세포검사결과에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암의 진단확정 시점으로 인정하여야 한다고 주장하고 있으나, 피신청인이 가입한 당해 보험약관에는 "조직(Fixed Tissue) 또는 혈액검사(Hemic System)에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다"고 명시하고 있을뿐, 미세침흡인세포검사를 암 진단방법으로 명시하지 않았다는 점, 피신청인이 제시한 과거 금융분쟁조정위 원회의 조정결정(조정번호 제2005-33호, 2005.5.30)시 보험약관은 "암 및 기타피부암의 진단은 조직 검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다" 정하고 있고 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인세포검사를 모두 포함하는 것으로 해석되므로 미세침흡인세포검사를 암 확정 진단방법으로 보아야 한다는 취지였다는 점, 2002년 8월부터는 보험약관에 미세침흡인검사를 암 진단방법으로 명시하였으나 피신청인이 가입한 당해 보험약관 에는 미세침흡인검사가 암 진단방법으로 명시되지 않았으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다는 점, 2011. 2. 23.자 미세침흡인세포검사결과시 진단서에는 갑상샘암(의증)으로 명시하고 있어 암 확정 진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 미세침흡인 세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암의 확정 진단시점으로 보기는 어려운 것으로 판단되며, 조직검사상 갑상선암으로 진단을 받은 날인 2011. 4. 20.을 암의 확정 진단시점으로 판단하는 것이 타당하다 할 것이다. 

(3) 결 론

그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자의 갑상선암 진단시점을 당해 보험계약일로부터 10년이 경과된 후인 2011. 4. 20.로 인정하여 암진단 급여금(보험가입금액의 150%)을 지급하여야 하므로 기지급한 암진단 급여금(2,000만원) 외에 1,000만원을 추가로 지급하는 것이 타당하다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.