■ 신청취지: 피신청인은 피보험자의 무릎관절증 치료를 위한 인공관절 재치환술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술자금을 지급하라.

■ 결정요지: 피신청인은 이 건 피보험자가 무릎관절증 치료를 위해 시행 받은 인공관절 재치환술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술자금을 지급하는 것이 타당하다.

▣ 무릎관절증 치료를 위한 인공관절 수술 후 재치환술을 받은 경우 수술자금 인정 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
   (표 생략)

□ 그간의 과정
   ◦ 1998. 7.16. : ①보험 계약체결
   ◦ 1999.10.11. : ②보험 계약체결
   ◦ 2010. 1. 6. : 인공슬관절 전치환술(○○병원)
   ◦ 2010. 2. 5. : 신청인, 보험금 청구(피신청인, 수술자금 지급)
   ◦ 2010.10.20. : 인공관절 재치환술(○○병원)
   ◦ 2010.11. 5. : 신청인, 보험금 청구(피신청인, 지급거절 안내)
   ◦ 2010.12.27. : 신청인, 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 분쟁금액 : 4,400,000원(2010. 10. 20.자 인공관절 재치환술)
   ◦ ①보험(수술자금 3,000,000원 + 외래치료비 월 200,000원씩 6회) 
   ◦ ②보험(수술자금 200,000원)

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

이 건 피보험자는 우측 슬관절의 관절병증이 악화되어 2010. 1. 6. 인공관절 전치환술을 받았으며(피신청인 수술급여금 지급), 2010. 10. 20. 우측 슬관절의 인공관절 삽입기구가 느슨해져 통증을 유발함에 따라 우슬관절의 인공관절에 대해 재치환술을 받았음에도 피신청인이 이에 대한 수술자금의 지급을 거절하는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장

이 건 피보험자가 2010. 10. 20. 시행 받은 인공관절 재치환술은 무릎 관절질환의 치료 목적이라기보다는 과거 시행하였던 인공관절전치환술 시 삽입하였던 인공관절 삽입기구의 문제로 인한 것이므로 수술자금의 지급은 불가하다.

【처리결과】

본 건의 쟁점은 무릎관절증 치료를 위한 인공관절 수술 후 재치환술을 받은 경우가 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정

건강생활보험약관 제9조(특정질병의 정의 및 진단확정) 제1항에서는 이 보험에의 '특정질병'이라함은 성인 남성 7대 특정질환 분류표, 성인 여성 7대 특정질환 분류표, 골다공증 및 관련 질환 분류표, 또는 부인과 질환 분류표에 정한 질병을 말하는 것으로 정하고 있으며,

동 보험약관 제14조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에서는 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병으로 진단이 확정되고, 특정 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술자금 및 외래치료비를 지급하도록 정하고 있다.

○○○퍼스트보험 특정질병보장특약 약관 제3조(특정질병의 정의 및 진단확정)제1항에서는 이 보험에의 '특정질병'이라함은 골다공증 및 관절관련 질환 분류표, 부인과 질환 분류표에 정한 질병을 말하는 것으로 정하고 있으며

동 특약 약관 제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서는 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병으로 진단이 확정되고, 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술자금을 지급하도록 정하고 있다.

(2) 쟁점검토 

이 건 피보험자가 위 각각의 보험약관에서 특정질병으로 분류된 골다공증 및 관절 관련질환의 하나인 무릎관절증(한국표준질병분류사인표상 코드기호 : M17)으로 진단받은 점, 2010. 1. 6. 충북 청주시 ○○구 소재 ○○병원에서 우측 인공관절 전치환술을 시행받은 점, 2010. 10. 20. 동 병원에서 우슬관절 인공관절 재치환술을 받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없는 사실이다.

다만, 피신청인은 당해 피보험자가 2010. 10. 20. 시행 받은 인공관절 재치환술은 무릎관절증의 상태악화 등에 기인하였다기보다는 10여개월 전 인공관절 전치환술을 받으면서 삽입된 인공삽입물에 문제가 발생하여 재치환술을 받은 것이므로 한국표준질병사인분류표상 병명코드도 M17(무릎관절증)이 아닌 T84(내부 인공삽입물의 기계적 합병증 등)에 해당되어 수술자금의 지급은 불가하다고 주장하고 있으므로 살펴보건대

우선, 금융감독원이 금융분쟁조정위원회의 전문위원에게 의뢰한 의료자문 등의 소견에 의하면 인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행하고 있는 점, 당해 피보험자 또한 무릎관절염에 대한 직접 치료 방법으로 인공관절 전치환술을 받았으나, 시술 1년여 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시 충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점, 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때로 정하고 있는데, 이 건 피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기 어려운 점, 피신청인 등 보험사에서도 인공관절 전치환술 후 일정기간이 경과하여 재치환술을 받는 경우 관련 수술자금을 지급하고 있는 점 등을 감안 할 때 피신청인이 수술자금의 지급을 거절할 근거는 부족하다 할 것이다.

또한, 피신청인은 2010. 10. 20. 시행한 우슬관절 인공관절 재치환술이 무릎관절증(M17)의 이상으로 인해 발생한 것이 아니라 내부 관절 인공 삽입물의 기계적 합병증, 즉 한국표준질병사인분류표상 병명코드인 T84에 해당되므로 위 각각의 보험약관에서 정한 골다공증 및 관절관련 질환 분류표에 해당되지 않는다고 주장하고 있으나, 한국표준질병사인분류표상 T84(내부관절 및 인공삽입물의 기계적 합병증)은 liner라는 중간 삽입물의 심각한 마모 또는 파절, 대퇴 및 경골 삽입물의 파절 및 이완에 해당되는 경우 부여하게 되는데 금융분쟁조정위원회의 전문위원에게 의뢰한 의료자문 등의 소견에 의하면 이 건 피보험자의 인공관절 재치환술의 원인이 이러한 기계적 합병증이라고 보이지 않는다는 소견을 피력하고 있는 점, 신청인 및 피신청인측에서 제출한 충북 청주시 상당구 소재의 효성병원 발행의 모든 진단서 소견에는 피보험자의 병명 코드를 일관되게 무릎관절증(M17)으로 분류하고 있는 점 등을 감안할 때 한국표준질병사인분류표상 T84(내부관절 및 인공삽입물의 기계적 합병증)를 전제로 수술자금의 지급을 거절한 피신청인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 

(3) 결 론  

그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자가 무릎관절증 치료를 위해 시행 받은 인공관절 재치환술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술자금을 지급하는 것이 타당하다 할 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.