신청인은 크레인 지원작업을 마치고 운전석에서 뛰어내리다 허리를 다쳤으므로 약관상 재해보험금 지급을 주장하나, 피보험자의 사고가 경미하고 직업상의 일상적, 반복적인 행위의 누적된 결과로 재해사고의 제한요건인 "경미한 외부요인"에 해당한다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.

▣ 재해장해보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청인 OOO은 1989. 8. 5.부터 1995. 7. 12.까지의 기간 동안 OO생명보험(주)와 자신을 계약자 또는 피보험자로 하여 OO보험(주계약보험금 : 1,000만원, 월납보험료 : 54,200원) 등 5개보험을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 신청인은 1996. 12. 1. 크레인에서 뛰어 내리다 허리에 통증이 발생한 후 다발성 요추간판탈출증 등의 진단을 받고 1997. 8. 20. 추궁절제술 및 수핵제거술을 받은 사실, 1998. 1. 8. 요통 및 좌하지 방사통과 마비로 OO대학병원에서 장해진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
크레인 지원작업을 마치고 운전석에서 뛰어내리다 허리를 다쳤으므로 약관상의 재해로서 인정하여 재해장해보험금을 지급함이 타당하다.

▷피신청인의 주장
신청인의 사고가 경미하고 반복적인 행위의 결과이므로 약관상의 재해로서 인정할 수 없으므로 재해장해보험금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 보험청약서, 피보험자의 진료기록지 및 장해진단서, 산업재해확인서, 피보험자 확인서 등을 종합하여 피보험자의 장해가 당해보험약관에서 정하는 재해사고에 의한 장해로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,

당해보험약관 보험금의 지급사유조항에 의하면 보험회사는 피보험자등이 보험기간중에 동약관상 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 장해등급분류표상의 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때는 약정한 급여금을 지급하도록 하고 있고, 동 약관 재해분류표에 의거 재해란 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있다.

그런데, 피보험자는 1996. 12. 1. 크레인 운전석에서 뛰어내림으로 인하여 허리에 통증이 발생하고 OO병원 및 OO대학병원에서 다발성요추간판탈출증의 진단으로 입원치료 후 장해진단을 받았으나, 의료경험칙상, 다발성요추간판탈출증이라는 병명은 일시적인 외부의 충격으로 쉽게 발병될 수 있는 것이 아니며, 더욱이 2M의 높이에서 뛰어내려 허리에 통증이 발생되어 동 병명의 진단을 받았다는 부분은 사고경위와 장해진단과의 관계 등을 고려할 때 당해약관상의 재해로서 인정하기에는 불충분하다고 하겠다.

오히려, 피보험자는 보험가입전인 1983. 12월부터 OO중공업 OO조선소에서 크레인 기사로 근무하면서 크레인 운전석을 매일 오르내리는 일을 반복적으로 해옴에 따라 직업적 환경에서 누적된 행위의 결과로 동 병명이 발생하였다고 봄이 타당할 것이고, 설사 2M의 높이에서 뛰어 내리다 허리에 통증이 발생하여 장해진단을 받았다 하더라도 동 높이에서 뛰어내려 당한 사고는 당해약관상의 재해사고의 제한요건인 경미한 외부요인에 의한 사고로 볼 수 있을 것이다.

따라서, 재해사고를 전제로 한 신청인의 재해장해급여금의 지급청구는 그 이유가 불충분하다고 하겠다. 이상과 같은 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

[각하결정사항]
피신청인에 대한 신청인의 재해장해보험금의 지급청구를 각하한다.