■ 신청취지: 피신청인은 2010.2.15. 피보험자가 사망한 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 일반재해사망보험금을 지급하라. 

■ 결정요지: 2010. 2.15. 발생한 피보험자의 사망에 대하여 일반재해사망보험금의 지급을 거절한 피신청인의 처리를 부당하다 할 수는 없으므로, 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 질식사에 의한 재해사망에 해당되는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
   (표 생략)

□ 그간의 과정
   ◦ 2009.11.13. : 보험계약 체결
   ◦ 2010. 2.15(pm 20:30) : 수면중 일어나 물을 마시던 중 의식소실
   ◦ 2010. 2.15(pm 20:44) : ◯◯소방서 ◯◯지역대 구급요원 출동
                              * 현장 도착시 호흡 및 맥박 없는 상태
   ◦ 2010. 2.15(pm 21:00) : 피보험자 D.O.A상태 내원(◯◯◯중앙의원)
                              * 사체검안서상 질식사 추정
   ◦ 2010. 3. 8. : 신청인, 일반재해사망보험금 청구
   ◦ 2010. 5.14. : 피신청인, 보험금 지급이 불가함을 안내
   ◦ 2010. 7. 6. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 60,000,000원

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

이 건 피보험자는 평소 기왕질병이 없이 건강하게 생활해 왔으며, ◯◯◯ 중앙의원의 사체검안서에도 "외상없이 안면부에만 심한 청색증을 보이고 있었으며, 과거 본원에서 위염과 감기질환 외에 가료한 사실이 없고, 당뇨병이나 고혈압이 없었던 점을 감안할 때 사망의 원인을 질식사로 추정하였다."는 소견이 확인되고, 신청인이 자문을 의뢰한 ◯◯대학교 의학전문대학원 법의학연구소의 소견에서도 사망의 원인을 '기도폐쇄성 질식사'로, 사망의 종류도 외인사(사고사)로 판정하고 있는 점 등을 고려해 볼 때 피신청인이 일반재해사망보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장

□ 이 건 피보험자의 사망원인에 대한 법의학적 소견상(◯◯법의학연구소) 물에 의한 기도 막힘으로 인한 사망의 가능성은 없으며, 자율신경계의 방어작용으로 인하여 물과 같은 액체음식물의 경우에는 기도폐색이 잘 일어나지 않으므로 재해사망이라 보기 어렵다는 소견이 확인되고,

법률자문(법무법인 ◯◯◯)에서도 당해 신청사건에 대하여 피신청인이 재해사망보험금을 지급하여야 할 의무가 발생하였다고 보기 어렵다는 의견을 제시하면서 그 근거로 첫째, 신청인과 이해관계를 같이 하는 신청인 딸의 진술에서 피보험자가 사망 1～2개월 전 심장이 아프다고 말했던 점, 둘째, ◯◯법의학연구소가 이를 토대로 심혈관계 질환으로 인한 내인성 급사의 가능성이 있다고 판단한 점, 셋째, 사고의 외래성 및 사망 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 그 입증책임이 있다는 점(대법원 2001.8.21.선고 2001다27579 판결 등 다수) 등의 법률자문이 있었는바 일반재해사망보험금을 지급하지 않은 것은 타당한 것이다.

(3) 신청인 및 피신청인측에서 제출한 법의학적 소견

□ 신청인이 자문을 의뢰한 ◯◯대학교 의학전문대학원 법의학연구소(전문의 ◯◯◯)는 피보험자의 사망원인을 "기도폐쇄성질식사"로 사망의 종류를 외인사(사고사)로 판단하면서 후두개가 열려 있는 상태에서 음식물이 기도에 잘못 들어가면 상황에 따라 사망(급사)할 수 있으며, 음식물이 목에 걸리면 호흡장애가 아니라 음식물이 후두부 또는 인두부 점막을 자극하고 부교감신경계가 과도하게 항진되어 반사적으로 심장이 정지하게 되며, 이를 미주반사신경 또는 반사적 심정지라고 하는데, 건강한 체구의 남자가 음식물이 목에 걸리는 순간 제자리에서 아무런 도움도 청하지 못한 채 즉시 허탈상태에 빠져 사망에 이르게 되는 것으로 알려져 있다는 소견이다.

□ 이에 대하여 피신청인이 자문을 의뢰한 ◯◯법의학연구소(전문의 ◯◯◯)는 물에 의한 기도 막힘으로 인한 사망의 가능성은 없다고 판단하면서 음식물에 의한 질식은 자율신경계의 방어작용이 작용하므로 성인의 경우 기도폐색은 의식이 거의 없는 정도에 이르렀을 때나, 고기나 떡과 같은 특별한 음식물에 의하여 갑작스럽게 발생하게 되며 물과 같은 액체 음식물의 경우에는 기도폐색이 잘 일어나지 않으며, 질식으로 인한 사망여부는 부검을 하여 이물질이나 이물의 흔적을 찾아야 하나 부검이 이루어지지 않아 질식여부에 대한 검증이 이루어지지 않았고, 흉부 방사선 검사도 시행 되지 않아 기도폐색으로 인한 사망이라고 할 만한 근거는 찾을 수 없다는 소견이다.

【처리결과】

[위원회 판단]

당해 사건의 쟁점은 기도 내로 물이 유입되어 질식사하여 재해사망으로 인정할 수 있는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정  

□ (무)◯◯◯상해보험약관 제 18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호에 의하면 보험기간 중 교통재해 이외의 재해로 인하여 사망 하거나 교통재해 이외의 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상이 장해상태가 되었을 경우 일반재해사망보험금을 지급하도록 정하고, 

동 보험약관 재해분류표에서는 보장대상이 되는 재해를 한국표준질병·사인분류상(S00～Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고, 전염병예방법 제2조 제1항에 제1호에 규정한 전염병으로 구분하고 있다.

(2) 쟁점검토  

□ 당해 조정신청사건의 경우 신청인과 피신청인이 피보험자의 사인 규명을 위해 각각 법의학연구소 등에 자문을 의뢰하였으나, 신청인 측의 자문결과는 "기도폐쇄성질식사, 외인사(사고사)"에 해당된다는 소견을, 피신청인 측의 자문결과는 "물에 의한 기도 막힘으로 인한 사망의 가능성은 없으므로 질병사망"의 소견을 제출한 바,  

신청인과 피신청인 측에서 의뢰하였던 ◯◯대학교 의학전문대학원 법의학연구소 및 ◯◯법의학연구소 등의 자문결과를 토대로 금융감독원이 객관적이고 공신력 있는 법의학 전문기관에 자문을 의뢰하였고, 그 결과 등을 종합적으로 판단하여 살펴보건대 아래와 같은 결론에 이를 수 있었다.

가. 물이 기도로 들어가 질식사를 일으킬 가능성에 대한 판단

□ 의료경험칙상 정상인의 호흡기 점막에는 기침수용체와 자극수용체가 분포되어 있기 때문에 외부로부터 이물질이 들어오면 그것을 인지한 후 기침반사나 구역반사를 일으켜서 이물질을 밖으로 배출하는 방어기능을 자율신경계의 반사작용이라고 하는데,

당해 조정사건의 경우 신청인과 신청인 딸의 진술에 의하면 피보험자가 사고당일인 2010. 2. 15. 저녁 8시30분경 잠에서 깨어나 물을 마시기 전까지는 의식이 정상적인 상태에 놓여 있다는 점에 대해서는 이론이 없는 점으로 보아 물이 기도 내로 유입되었다면 반사적으로 기침이나 재채기를 하여 이물질을 배출하는 무의식적인 행위가 있어야 하나, 당일 사고현장에 있었던 신청인 딸의 진술에서는 "본인이 대접(국그릇, 큰대접)에 2/3정도 물을 담아 드리고 절반 정도 드시다가 갑자기 호흡이 힘들어지고 대접이 떨어져 깨진 상태로 가슴을 두드리고 있는 상태에서 본인을 불렀으며, 본인이 안방으로 가서 비스듬이 기울어져 있는 아버님을 두드리다 눕혀서 인공호흡을 시행하고 본인의 남동생이 어머님께 아버님이 이상하다고 빨리 오라고"라는 점을 볼 때 기침반사나 구역반사가 발생하지 않았던 점을 감안할 때 물이 기도내로 유입되었을 가능성은 매우 낮으며, 기도 내로 물이 유입되어 질식사 하였을 가능성은 거의 없다고 판단하는 것이 바람직하고, 사고당일 피보험자에게 발생한 사고 정황을 직접 목격한 신청인 딸의 진술을 달리 판단할 정도의 합리적 이유가 없는 점

나. 이물질이 인후점막을 자극하여 미주신경반사에 의한 심정지로 사망하였을 가능성에 대한 판단

□ 기도폐쇄성 질식사란 (1)이물질이 호흡기에 들어가 호흡기 내강을 막아 질식사하거나, (2)이물질이 인후두, 기도 또는 기관지를 자극하여 반사적으로 후두경련 또는 모세기관지 경련을 일으켜 질식으로 사망하는 경우, (3)미주신경을 자극하여 심장박동이 반사적으로 정지하여 사망하는 경우를 의미하고 있는데

우선, 당해 피보험자의 사망이 (1)항, 즉 음식물 등의 이물질이 호흡기를 막아 질식사할 가능성이 있는지의 여부를 살펴보면 첫째, 사고당시 피보험자가 이물질을 제거하기 위한 자율신경계의 반사작용(기침반사)을 하였다는 목격자 증언 등의 진술이 없는 점, 둘째, 2010. 2. 23.자 ◯◯소방서장 발행의 구조·구급증명서 및 구조활동일지에는 "현장 도착하여 확인한 바 호흡 및 맥박이 없었음"이라고 기재되어 있고, 119◯◯지역대 구급대원의 면담내용 상 "기도유지 당시 이물질이 없는 상태로 심폐소생술을 시행하였지만 의식이 없어 면소재지 청산중안의원에 후송하였음" 이라는 기록에서 음식물 또는 이물질이 없었던 점 등을 고려할 때 (1)항에 의한 사망의 가능성은 없다고 판단된다.  

(2)항, 즉 인후두·기도, 또는 기관지를 자극하여 반사적으로 후두경련이나 모세기관지 경련을 일으켜 질식으로 사망하였는지의 여부를 살펴보면, 이물질 또는 물이 호흡기로 들어가면 인후두는 이물질 등이 폐로 들어가는 것을 방지하기 위해 반사적으로 기침반사나 구역반사를 일으키고, 이러한 자율신경의 반사작용에도 불구하고 이물질이 제거되지 않으면 근육경련이 일어나며, 이러한 현상을 후두경련이라고 하는데 후두경련으로 호흡곤란이 일어나 체내에 산소가 부족해지면 후두근육의 경련은 풀리게 되며, 정상 성인의 경우 대략 30～60초 정도 지속되다가 경련이 소실되면서 별다른 손상을 남기지 않는 것(후두경련으로 사망까지 일으키는 경우는 마취 후의 합병증이나 후두신경 손상을 받은 사람에게서 흔히 일어남)으로 알려져 있음을 고려할 때 (2)항에 의한 사망의 가능성은 없다고 판단된다.

(3)항, 즉 물이 호흡기에 분포되어 있는 미주신경을 자극하여 반사적으로 심장박동이 정지(미주신경 자극에 의한 부교감신경 심정지)로 사망하였는지에 대해 살펴보면, 의료경험칙상 미주신경 자극에 의해 부교감신경이 반사적으로 작용하여 심정지가 일어나 사망할 경우에 나타나는 증상은 피부나 얼굴이 창백하면서 갑작스런 의식소실이 일어나고 청색증, 호흡곤란 또는 경련이 동반되지 않는 것으로 알려져 있는데, 이 건 사고정황에 대한 신청인 딸의 진술에서 "갑자기 호흡이 힘들어지고, 대접이 떨어져 깨진 상태로, 가슴을 두드리고 있는 상태에서 본인을 불렀으며"라는 점을 보면 피보험자가 호흡곤란과 흉통을 호소하였던 것임을 쉽게 알 수 있는 점, 2010. 6. 8.자 ◯◯◯ 중앙의원(원장 ◯◯◯)발행의 소견서에 의하면 "외상은 없었고, 안면부에만 심한 청색증을 보이고" 있다고 기재되어 있는 점 등을 고려할 때 (3)항에 의한 사망 가능성은 없다고 판단된다.

(3) 결 론   

그렇다면 이 건 2010. 2. 15. 발생한 피보험자의 사망에 대하여 일반재해사망보험금의 지급을 거절한 피신청인의 처리를 부당하다 할 수는 없다 할 것이다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

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