■ 신청취지: 신청인이 1997. 6. 10. 이후 승모판 진단으로 치료받은 사실이 없고 단지 2004. 7. 6. 낙태수술을 받기 전 신청인의 의사와 무관하게 과거 병력을 확인하는 과정에서 '승모판 협착증' 관련 검사를 받게 되었는데 이를 알리지 않았다고 하여, 피신청인이 계약전 알릴의무 위반으로 처리하는 것은 부당하므로 피신청인은 당해 계약을 원상회복하고 관련 보험금을 지급하라.

■ 결정요지: 신청인이 동 건 보험계약과 관련하여 계약전 알릴의무를 위반하였다는 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치를 부당한 것으로 보기 어려우므로, 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 계약전 알릴의무 위반 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
- 표 생략 -

□ 그간의 과정
 ◦ 1993. 6. 2.: 신청인, '승모판 협착증' 진단으로 '승모판 치환술' 시행(◯◯대 병원)
 ◦ 2004. 7. 6.: 신청인, 초음파 및 심전도 검사 시행(◯◯대 병원)
   * 승모판 협착증 관련 검사 등을 위해 2004. 7. 8.까지 2회 통원
 ◦ 2004. 7. 8.: 신청인, 낙태시술(◯◯대 병원)
 ◦ 2009. 3.11.: 신청인, 본건 보험 가입
 ◦ 2009. 6. 18.~6. 30.: 신청인, '폐쇄부전이 있는 승모판 협착증' 진단으로 경피적 승모판 성형술 시행 및 입원치료(서울 아산병원)
 ◦ 2010. 9. 14. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 7,330,000원

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장

최근 5년이내에 '승모판 협착증'으로 치료를 받은 사실이 없고 2004년도에 낙태수술을 받기 전 과거 병력확인과정에서 '승모판 치환술'을 받은 사실이 확인되었으나 초음파 검사후 정상 소견이 있었음에도, 피신청인이 계약전 알릴의무 위반이라며 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장

'승모판 협착증'은 심장판막증의 일종으로서 청약서상 계약전 알릴의무사항 중 중대질병에 포함되고, 경북대학교병원의 의무 기록지상 2004년도에 실시한 초음파 검사결과는 정상범위를 초과하여 '관찰요망' 소견으로 명시되어 있는데도, 신청인은 보험가입시 이를 고지하지 않은 바, 계약전 알릴의무 위반에 해당되므로 면책처리 되는 것이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본건의 쟁점은 신청인이 낙태수술을 받기 전 사전검사를 받으면서 승모판 협착증 관련 검사를 받았는데, 보험가입시 동 사실을 피신청인에게 알리지 않은 경우 계약전 알릴의무를 위반에 해당되는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정

□ 제27조(계약전 알릴의무)

계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들 대리인은 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 「계약전 알릴의무」라 하며, 상법상 「고지의무」와 같습니다.)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

□ 제29조(알릴의무 위반의 효과) 

회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
  ① 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제27조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
  ② 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제28조(계약후 알릴의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴의무를 이행하지 아니하였을 때
손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.

(2) 청약서상 관련 「계약전 알릴의무 사항」질문내용
 3. 최근 5년이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강검진 등)를 받았거나 계속하여 7일이상 치료 또는 30일이상 투약을 받은 적이 있습니까?
 4. 최근 5년이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?
   ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈 및 HIV보균

(3) 쟁점검토

□ 신청인은 동 건 보험가입 전인 2004. 7. 6. ◯◯대학교 병원에 내원하여 과거 시행한 승모판 치환술에 대한 정밀검사 등을  받은 사실이 있음에도, 동 건 보험계약 체결 당시(2009. 3. 11.) 청약서상 "최근 5년이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?"라는 질문과 "최근 5년이내에 다음과 같은 병명(심장판막증)으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?" 라는 질문에 아니오 란에 √표시한 사실이 있으며, 동 사실관계에 대해서 양 당사자 간 다툼이 없는 것으로 보인다.

□ 다만, 보험계약에 있어 신청인의 계약전 알릴의무 위반이 성립하기 위해서는 신청인의 '고의 또는 중대한 과실'이 있어야 하고, 그 의무가 '중요한 사항'에 해당되어야 하는 바, 

먼저 신청인의 '고의 또는 중대한 과실' 인정여부에 대해 살펴보면, 당해 약관에서의 '중대한 과실'이라 함은 고지하여야 할 사실을 알고 있었지만 현저한 부주의로 그 사실의 중요성을 잘못 판단하거나 그 사실이 고지하여야할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 의미(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 등 참조)하는 바,

앞서 피신청인이 주장한 바와 같이 '승모판 협착증'은 심장판막증의 일종으로 의료적 관점에서 뿐만 아니라 사회통념상으로도 중대질병에 포함되는 점과 일반적인 의료경험칙상 기계판막과 비교해 조직판막은 비영구적이고 재수술 비율도 상대적으로 높은데 대부분의 승모판협착증 환자의 경우 이러한 점을 인지하고 있을 것으로 보여진다는 점에 비추어, 과거(1993.6.) 승모판협착증 진단 하에 승모판 치환술을 이미 시행받은 경험이 있는 신청인의 경우에도 보험가입시 이러한 점을 인식하고 있었다고 봄이 상당하며, 동 건과 관련한 우리원의 의료자문에서도, 승모판 치환술(조직판막)의 경우 수명이 짧아 대개 10년 후 30%환자, 15년 후 약 60%환자에서 재수술이 이루어진다는 의견이고, 2004. 7. 7. 검사결과 신청인의 경우 좌심실 기능은 정상이나 좌심방이 크고 수술 받은 조직판막이 좁아진 상태로 정상으로 볼 수 없다는 의견이며, 2004. 7. 8. ◯◯대학 병원의 진료기록지에서도 동 질병과 관련하여 '관찰요망' 소견이 있었다는 점 등에 미루어 볼 때 동 건 보험계약체결시 신청인이 검사사실 등을 알리지 않은 사실과 관련하여 신청인의 '고의 또는 중대한 과실'은 인정된다고 할 것이며, 2004. 7. 7.검사가 낙태수술을 받기 위한 사전 검사라고 하여 달리 해석할 여지는 없다고 할 것이다.

또한, 동 건 약관에서의 '중요한 사항'이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항(대법원 2005. 7. 14. 선고 2004다36215 판결 등 참조)을 의미하는데, 피신청인의 보험계약 인수기준에 따르면 판막질환은 '계약 인수불가' 대상으로 규정되어 있는 바, 만약 보험가입 당시 동질환 관련 검사사실 등을 피신청인에게 알렸더라면 피신청인은 동 건 계약을 인수하지 않았으리라고 판단되므로 동 내용은 '중요한 사항'에 해당된다 할 것이다.

따라서, 동 건 계약 관련 알릴의무사항과 관련하여 신청인의 '고의 또는 중대한 과실'이 인정된다할 것이며 알려야할 내용도 '중요한 사항'에 해당된다고 할 것이다.

(3) 결 론   

그렇다면, 신청인이 동 건 보험계약과 관련하여 계약전 알릴의무를 위반하였다는 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치를 부당한 것으로 보기 어렵다. 이에 주문과 같이 조정결정 한다.