신청인은 해당모집인이 보험계약당시 피보험자의 진폐증, 폐결핵상태를 고지받고 계약을 체결한 후 위암으로 사망한 사고에 대해 보험금 지급을 주장하나, 해당모집인 및 영업소장은 상기병력을 고지받은 사실이 없고 약관을 전달하고 중요내용을 설명한 후 자필서명을 받았음을 확인하고 있으며 암진단일로부터 180일 이내의 피보험자 상태는 당해 보험약관상의 보험금 지급요건을 구비하지 않았음을 근거로 각하조정 결정을 하다.

▣  암사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO은 1997. 1. 9. 및 1997. 2. 20. OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OO암보험(주계약보험금 : 2,000만원, 월납보험료 : 95,000원) 및 OO설계연금보험(주계약보험금 : 2,000만원, 월납보험료 : 236,300원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 피보험자는 1994. 8. 17.부터 1995. 7. 7. 기간 동안 OO병원에서 진폐증, 폐결핵으로 입원치료를 받아 온 사실, 1997. 7. 9. 위내시경검사 및 조직검사후 1997. 7. 14. 위선암으로 진단된 사실, 1997. 9. 22.부터 11. 26. 기간 동안 OO병원에서 위암 및 폐전이로 입원치료를 받은 후 1998. 2. 9. 위암으로 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
해당모집인이 보험계약당시 피보험자의 진폐증, 폐결핵 상태를 알고 있었고, 피보험자에게 상품내용 및 약관 등을 자세히 설명하지 않았으므로 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수 없을 뿐더러 계약해지 후 180일 이내의 피보험자의 상태는 약관상의 1급장해상태에 준하므로 암사망보험금 등을 지급하여야 한다.

▷피신청인의 주장
해당모집인 및 영업소장이 피보험자의 병력을 고지받은 사실이 전혀 없을 뿐만 아니라 피보험자가 진폐증 등을 청약서에 불고지하고 직접 자필서명한 사실이 있으므로 고지의무위반이 성립되고, 다만 진폐증과 위암과의 인과관계가 없으므로 관련급여금을 지급하고 계약해지한 조치는 타당하며, 계약해지 후 피보험자의 상태가 암사망 또는 약관상의 1급장해가 아니었으므로 암사망보험금 등을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 보험청약서, 피보험자의 경과기록지 및 조직병리 검사보고서, 입퇴원확인서 및 진단서, 수익자확인서, 모집인 및 영업소장 확인서 등을 종합하여 피보험자의 고지의무위반여부 및 개정약관 180일 이내의 1급장해상태를 피보험자에게 바로 적용할 수 있는지 여부를 살펴보건대,

상법 및 당해보험약관 고지의무조항에 의하면 고지의무는 계약성립전의 법정의무로서 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실하게 고지하는 경우 보험회사는 보험사고 발생여부와 관계없이 보험계약을 해지할 수 있도록 하고 있고, 동약관 동조항에 의거 피보험자의 암진단확정 후 암진단확정과 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단확정 일로부터 180일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 때에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

그런데, 피보험자의 고지의무 위반여부를 판단함에 있어 객관적으로 드러나는 사실은 첫째, 피보험자는 보험가입전인 1994. 8. 17.부터 1995. 7. 7.기간 동안 OO병원에서 진폐증, 폐결핵으로 입원치료한 사실이 있고 둘째, 피보험자는 종합암보험 및 행복설계보험의 청약서에 상기병명들을 고지하지 아니하고 직접 자필서명한 사실이 인정되며 셋째, OO병원발행 경과기록지상의 1997. 7. 15.자에 환자와의 대화내용 및 환자상태 등이 기록되어 있고, 동 내용상 환자는 3개월 전까지는 특이질환 없이 건강하게 지냈으며, 약 3개월 전부터 위통이 시작되어 내원하였다는 기록이 있다.

이러한 사실을 바탕으로 OO암치료보험 등의 계약체결경위를 살펴보면 신청인은 피보험자의 과거병력을 해당모집인이 알고 있었고, 동 모집인은 약관 및 청약서부본을 전달하지 않았을 뿐만 아니라 약관내용 등을 자세히 설명하지 않았으므로 고지의무위반이 성립되지 않는다고 주장하나, 오히려, 해당모집인 및 영업소장은 계약당시 피보험자로부터 상기병력 등을 고지받은 사실이 전혀 없었으며, 약관등의 기초서류를 전달하고 중요내용을 설명하였음을 진술하고 있고, 상기 OO병원발행 경과기록지에도 1997. 4월 이전의 피보험자의 상태는 양호한 것으로 기록되어 있으며, 피보험자에게 사무실을 임대해 준 OOO의 확인서상에도 피보험자는 음료수 박스 등의 물품을 직접 들고 옮겨 다녔다는 기록이 있는 상황에서 직접적인 근거자료가 없는 신청인의 상기 주장은 이유 없다 하겠다. 

한편, 신청인은 계약해지후의 피보험자 상태는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃은 말기 위암환자로서 흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 항상 간호를 받아야 할 정도의 1급장해상태에 해당되어 사망보험금 등을 지급하여야 한다고 주장하나, 약관상의 장해란 피보험자의 생존을 전제로 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 잔존하는 정신적 또는 육체적 훼손이 영구적으로 고정된 상태를 지칭하는 것으로 실무상 의학적 장해판정을 요한다.

그러나, 피보험자는 전신에 암세포가 전이되어 사망이 임박하였던 자로서 약관상의 장해에 해당되는 요건인 생존의 조건과 육체적 훼손의 영구적 고정상태조건에 배치될 뿐만 아니라 의학적 1급 장해진단서의 발급사실도 없었고, 암진단일로부터 180일이내의 암사망 또는 1급장해판정의 개정약관 취지에도 부합되지 않음이 인정된다. 

따라서, 보험계약당시의 제반사정을 종합적으로 고려해볼 때 피보험자의 고지의무위반을 부인할 수 없으며, 피보험자의 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지처리한 보험사의 조치는 타당할 뿐더러 암진단일로부터 180일이내의 피보험자 상태는 당해보험약관상의 장해요건을 구비하지 않았고 장해1급의 판정도 없었으므로 신청인의 암사망보험금 등의 지급청구는 이유가 없다고 하겠다. 이상과 같은 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

[각하결정사항]
피신청인에 대한 신청인의 암사망보험금등의 지급청구를 각하한다.