어로작업중 머리를 다쳐 그 후유증으로 이상한 행동을 한다며 동료 선원들이 강제로 묶어 공포감을 주는 등 피보험자가 고통을 받던 중 사망하였으므로 재해사망보험금 지급을 주장한데 대해, 피신청인 보험사는 시신의 부검결과에 따르면 피보험자의 사인은 심장병변에 기인한 급성 심장사로 추정되어 체질적 요인에 의한 사망에 해당하므로 일반사망보험금 지급을 주장하나, 피보험자가 과거 심장병력이 있었음을 증명할 수 없고 사망당시 감금 및 공포분위기 하에서 우발적 외부충격에 의해 돌연성 심장사한 것으로 판단, 재해사망보험금 지급조정 결정을 하다.

▣  재해사망보험금 지급관련 분쟁

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO이 1992. 9. 15.부터 1997. 11. 1.까지의 기간동안 OO생명보험(주) 및 OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OO암치료보험(주계약보험금 : 10,000천원, 월납보험료 : 19,500원) 등 5개보험을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동피보험자가 1997. 11. 26. 승선하여 어로작업을 한 사실, 1997. 11. 28. 피보험자가 어로조업 중에 선상에서 의식을 잃어 쓰러진 사실, 1997. 11. 30. 선상에서 피보험자가 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자가 어로조업을 하던 중 미끄러져 머리를 다쳤음에도 불구하고 해당선박의 선장이 무리하게 계속 조업을 시켜 그 후유증으로 사망하였고, 피보험자가 머리를 다쳤을 당시에 이상한 행동을 한다는 이유로 선원들이 피보험자의 손발을 강제로 묶어 공포에 휩싸이게 함으로써 피보험자는 극심한 고통을 받던 중 갑자기 사망하였으므로 약관상의 재해사망보험금을 지급하여야 한다.

▷피신청인의 주장
피보험자의 사망을 알 수 있는 객관적인 자료는 부검결과지 또는 경찰조사 기록지 등인데, 동 부검결과지에 의하면 피보험자의 사인은 심비대 및 중증의 심장 관상동맥경화등 심장의 병변에 기인한 급성 심장사로 추정된다고 기록되어 있고, 동 경찰조사 기록지에는 피보험자가 사고당일 바다에 뛰어드는 등 이상한 행동을 보여 피보험자의 안전을 위하여 손발을 묶었으나, 선원들의 가혹행위가 없었던 점으로 보아 피보험자의 체질적인 요인에 의한 사망에 해당되어 일반사망보험금을 지급함이 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관 및 청약서, 피보험자의 진료기록지, OO의료원발행 부검감정서, OO해양경찰서발행 사고사실증명원 및 수익자 확인서 등을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 재해사망으로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,

당해보험약관에 의하면 회사는 보험기간중에 피보험자가 재해로 인하여 사망한 경우 재해사망보험금을 지급하도록 규정하고 있고, 동 보험약관 재해분류표에 의거 "재해"란 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있다. 그런데, 피보험자의 사인을 객관적으로 파악할 수 있는 자료로는 부검감정서뿐이고, 동 감정서에는 피보험자의 사인이 심비대 및 중증의 심관상동맥경화등 심장의 병변에 기인한 급성 심장사로 추정된다는 기록이 있는 바, 

의료경험칙에 따르면 이러한 중증의 심관상 동맥경화는 신체내부의 체질적인 요인뿐만 아니라 외부의 충격에 의하여 발생할 수도 있으며, 동 피보험자의 부검감정서에도 육체적·정신적으로 인체에 스트레스를 가할 수 있는 모든 경우 즉, 정신적 흥분, 과로, 노동, 과음, 과식등으로 인하여 동 병명이 발생됨을 명기하고 있으므로 피보험자의 사망이 우발적인 외래의 사고에 기인할 수 있음을 배제할 수 없다.

한편, 피보험자의 사인을 간접적으로 알 수 있는 사망직전까지의 제반사정을 고려해보면, OO해양경찰서발행 사고사실증명원상에 피보험자는 1997. 11. 28. 10:00경 양망작업중 선상에서 미끄러져 의식을 잃은 사실이 있고, 11. 30. 10:00경 주방용식칼 2자루를 양 손에 들고 자신의 복부에 대며 자해하려고 한 사실과 11. 30. 15:30경 바다에 뛰어들었으나, 구조된 후 망치를 들고 자해를 시도한 사실, 젖은 상태에서 손발이 묶여 침실에 감금된 사실등에 비추어 당시 피보험자는 평온한 상태가 아닌 급박한 상황에 직면해 있었음을 알 수 있고,

OO의료원발행 부검감정서에 의거 좌측 전두부에 길이 2cm의 선상 표피박탈을 비롯하여 수개의 선상 찰과성 표피박탈과 좌측 안와부에 크기 5×4cm의 피하출혈, 전두부·후두부 각각 커다란 두피하출혈, 흉복부에 수개의 피하출혈 및 압박흔등이 관찰되는 점으로 보아 외부의 가해가 있었음이 인정된다.

결국, 피보험자의 사인과 관련된 제반 자료들을 종합적으로 고려해볼 때 피보험자는 과거에 심장병 등을 치료받은 사실이 없었을 뿐만 아니라 사망직전까지의 감금 및 공포분위기에서 우발적인 외부의 충격에 의한 돌연성 심장사의 원인으로 사망하였다고 볼 수 있으므로 당해보험약관상의 재해사망으로 인정함이 타당하다 할 것이다. 이상과 같은 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.