■ 신청취지: 피신청인은 신청인이 2009. 8. 11. 시행한 유방부분절제술에 대해 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술자금(5종)을 지급하라.

■ 결정요지: 신청인이 2009. 8. 11. 유방 상측 절단면에 추가로 발견된 종양세포를 절제하기 위한 악성신생물 근치수술을 받았음을 인정할 수 있으므로, 피신청인은 신청인이 2009. 8. 11. 시행한 유방부분절제술에 대해 당해 보험약관에서 정하고 있는 신청인에게 수술자금(5종)을 지급할 책임이 있다. 

▣ 유방절제술 수술자금의 지급책임이 있는지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였다.
   (표 생략)
   * 당해보험 '수술보장특약약관'에 따르면 피보험자가 악성신생물 치료를 목적으로 수술(5종)한 경우 수술자금을 지급하도록 규정

□ 그간의 과정
 ◦ 2007. 10. 19. : 보험계약 체결
 ◦ 2009.  4.  6. : 우측 유방암 진단(○○병원) 
 ◦ 2009.  7. 30. : 우측 유방절제술 1차 시행 (○○병원)
                   * 수술자금 지급(5종, 500만원)
 ◦ 2009.  8. 11. : 우측 유방절제술 2차 시행(○○병원)
                   * 수술자금 지급(3종 수술로 인정, 50만원 지급)
 ◦ 2009.  9. 22. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 4,500,000원(3종 수술비 500,000원 기지급)

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장
2009. 4월 경기도 분당구 소재 ○○병원에서 유방암 진단을 받고 입원치료를 받던 중 2009. 7. 30. 1차 유방절제술을 받았으나, 종양세포가 추가로 발견되어 2009. 8. 11. 2차 유방절제술을 받았음에도 이에 대한 수술자금(5종)을 지급하지 않는 것은 부당하다.

(2) 피신청인 주장
당해 보험약관 수술·신생물 근치방사선 조사분류표에는 "근본 혹은 근치수술은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말하는 것"으로 정의하고 있으며 신청인이 2009. 7. 30., 2009. 8. 11. 2회에 걸쳐 유방절제술을 받은 점은 인정되나, 악성신생물에 대한 근치수술은 2009. 7. 30. 수술에 국한되고 2009. 8. 11. 시행 받은 수술은 근치수술로 인정하기 어렵다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 신청인이 2009. 8. 11. 시행 받은 유방절제술이 당해 보험 수술보장특별약관에서 정하고 있는 수술자금(5종)의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것이다.

(1) 약관규정 

□ 무배당 수술보장특별약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 수술·신생물 근치 방사선 조사분류표에서 정한 수술을 받았을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 수술자금을 지급하도록 규정하고 있으며,

동 약관 별표5의 수술․신생물 근치 방사선 조사분류표 II. 악성신생물 치료목적의 수술분류에 의하면 "①관혈적 악성신생물 근치수술(내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함)은 그 종류를 5종으로 정하고 있고, ②내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술(시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)은 3종으로, ③상기 이외의 기타 악성  신생물 수술(시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)은 2종으로 정하고 있다.

(2) ○○병원의 진료소견 

이 건 신청인은 2009. 4. 6. 우측 유방암으로 진단받고 2009. 7. 30. 우측 유방부분절제술과 액와절제술을 받았으며, 동 수술 시행이후 유방 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009. 8. 11. 추가 절제 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다는 소견이 확인된다.

(3) 쟁점검토

피신청인은 2009. 7. 30. 유방부분절제술만 악성신생물 근치수술에 해당되고, 동 수술 후 2009. 8. 11. 시행 받은 유방부분절제술은 악성신생물의 근치수술로 인정할 수 없다고 주장하나, 다음과 같은 이유로 인정하기 어렵다.

우선 ○○병원 담당의사는 이 건 신청인이 2009. 8. 11. 유방부분절제술을 추가 시행한 경위에 대해 "2009. 7. 30. 우측 유방 부분 절제술과 액와절제술 시행 후 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009. 8. 11. 추가 절제술을 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다."는 소견을 보이고 있으며, 2009. 11. 11. 우리원 분쟁조정국 담당직원과의 면담시 동 신청인의 경우와 같이 "1차 수술시 종양을 발견하지 못하고 추가로 발견하여 수술을 받는 경우가 10%에 불과하다."는 의견으로 담당의사가 1차 수술당시 추가 종양세포를 인지하지 못하였음은 물론 신청인 또한 수술자금의 추가 지급을 전제로 2차에 걸쳐 수술을 하였다고 볼 아무런 이유가 없으므로 위 각각의 수술이 당해 보험약관에서 정하는 관혈적 악성신생물의 근치수술이 아니라고 할 근거가 부족한 점  

피신청인은 당해보험 수술특약 별표5 "수술·신생물 근치 방사선 조사분류표" 하단의 수술·신생물 근치 방사선 조사분류표 사용지침에 기재되어 있는 '근본 혹은 근치수술(일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술)'에 대한 설명을 근거로 수술자금이 지급될 수 없음을 주장하나, 동 지침에는 당해 신청인이 시행 받은 '관혈적 악성신생물의 근치수술(관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을  함께 실시한 경우)'에 대해 별도의 정의를 내리고 있을 진대 이 건 신청인이 2회에 걸쳐 유방부분절제술을 시행 받으면서 각각 관혈적 방법을 통해 유방의 악성종양을 절제, 제거하였음은 이론의 여지가 없는 사실*로 피신청인이 이러한 약관규정을 작성자에게 유리한 부분만을 발췌·해석하여 판단함은 적정하지 아니한 점

  ※ 신청인은 전신마취하에 관혈적 방법을 통해 2009. 7. 30. 2시간 30여분 가량 절제수술, 2009. 8. 11. 1시간 30분가량 절제수술을 받았음

더욱이 약관조항의 의미내용은 약관 작성자인 회사의 의도를 계약자에게 강제하는 것이 아니라 객관적 기준에 의해서 해석되어야 함이 원칙일진대, 이 건 당해보험 수술보장특별약관에는 '관혈적 악성신생물 근치수술'에 대한 의미가 약관에 명시되어 있으므로 이 문언의 취지에 맞게 충실하게 해석하면 되는 것일 뿐만 아니라 '근치 또는 근본수술', '관혈적 악성신생물 근치수술' 등 그 내용이 다의적으로 해석되거나 명백하지 아니한 때에는 그 불명확성의 위험을 작성자가 부담하여야 하고 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 점은 다툼의 여지가 없는 사실인 점  

또한, 동 특별약관에서 정하는 '악성신생물 치료 목적의 수술'은  ①관혈적 악성신생물의 근치수술을 5종으로 구분하고 있을 뿐 다른 악성신생물 치료목적의 수술(②내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신생물 - 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도, ③상기 이외의 기타 악성신생물 수술 - 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)과 같이 수술회수에 대한 제한을 두고 있지 않아 관혈적 악성신생물 근치수술을 1회의 수술로 한정하여 해석 할 이유가 없는 점

(4) 결 론

그렇다면 이 건 신청인이 2009. 8. 11. 유방 상측 절단면에 추가로 발견된 종양세포를 절제하기 위한 악성신생물 근치수술을 받았음을 인정할 수 있으므로 피신청인은 신청인에게 수술자금(5종)을 지급할 책임이 있다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

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