■ 신청취지 : 계약전 알릴의무 위반을 이유로 해지한 보험계약을 원상회복하고 관련 보험금을 지급하라.

■ 결정요지 : 계약전 알릴의무 위반을 이유로 본건 보험계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 처리가 부당하다고 보기 어려우므로, 신청인의 청구를 기각한다.

▣ 보험가입전 갑상선 양성신생물 진단사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반인지 여부

【분쟁요지】

[사실관계]

□ 보험계약 사항
 ○ 보험종목 : (무)○○○○가족사랑보험
 ○ 계약자 및 피보험자 : A(49세)
 ○ 보험기간 : 2008. 9. 3. ~ 2061. 9. 3.
 ○ 담보내용 : 암진단, 암수술, 질병입원의료비, 질병통원의료비 등

□ 그간의 경과

 ○ 2008.  5. 24.  OO내과클리닉에 내원하여 '상세불명의 갑상선 기능저하증' 진단과 함께 약물처방 받음 

 ○ 2008. 5. 26. 동 병원에서 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물 (0.6cm) 진단, 6개월후 초음파검사 받도록 권유 받음

 ○ 2008. 9. 3. 보험가입 (가입시 상기 내용 미고지)

 ○ 2008. 12. 15. ○○병원에서 갑상선암 진단후 입원(12.21) 및 수술(12.31) 날짜 잡음

 ○ 2009. 1. 6. ○○병원에서 갑상선암 진단받음 

 ○ 2009. 3. 18. 동 병원에서 좌측 전체 및 우측 부분 갑상선 절제술 시행 받음

 ○ 2009. 4. 2. 신청인 보험금 청구

 ○ 2009. 4. 27. 보험계약 해지 통보
                 * 당일 신청인 방문하여 계약해지 확인서 받음

 ○ 2009. 4. 28. 보험계약 해지하고 기납입보험료 반환

 ○ 2009. 5. 11. 금융분쟁조정 신청 

[당사자 주장]

(1) 신청인 주장
계약전 알릴의무는 청약서에 기재되어 있는 질문에만 고지하게 되어 있는 소극적인 의무로 알고 있는데, 청약서상의 계약전 알릴의무 사항에는 '초음파검사'가 정밀검사 항목으로 나와 있지 않아 고지할 생각을 하지 못했다.

0.6cm 물혹은 나이든 사람이면 누구나 생길 수 있는 것이고 있다가도 없어질 수도 있으며, 담당의사가 당장 떼어내자고 하지도 않는 등 크게 걱정할 것이 없다고 생각하여 고지하지 않았다.

(2) 피신청인 주장
초음파검사는 '정밀검사'로서 초음파검사 결과 '갑상선 양성신생물' 진단을 받은 사실은 계약전 알릴의무 대상임에도 보험가입시 이를 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 것은 타당하다.

【처리결과】

[위원회 판단]
본 건의 쟁점은 보험가입시 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물 진단받은 사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반인지 여부이다.

(1) 관련 규정

□ (무)○○○○가족사랑보험 약관

   제27조 (알릴의무 위반의 효과)
   ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
    1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제25조(계약전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
   ④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반 사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다."라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다.
   ⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.

(2) 쟁점검토 

□ 신청인은 청약서 '계약전 알릴의무 사항' 질문에 초음파검사가 정밀검사에 포함된다고 명시되어 있지 않으므로 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물로 진단받은 사실은 계약전 알릴의무 대상이 아니라고 주장하나, "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?" 라는 질문에서 고지대상인 '정밀검사'를 위 3가지 검사만을 의미한다고 한정적으로 해석하기보다는 정밀검사 항목을 예시적으로 나열하고 있는 것으로 이해하는 것이 합리적인 해석이라 할 것이고

  * 2006. 3. 28. 결정 제2006-13호 : 초음파 검사 또는 미세침흡인검사가 청약서상 정밀검사에 해당되는지 여부와 관련하여, 상기 검사가 청약서상 정밀검사에 명시적으로 포함되어 있지는 않더라도 청약서 질문서에서는 정밀검사 항목을 예시적으로 나열하고 있을 뿐이므로 동 검사는 청약서상 정밀검사에 해당된다고 결정

또한 신청인은 보험계약 체결일(2008. 9. 3.)로부터 약 100일 이전인 2008. 5. 26. 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물로 진단받고 6개월 이후 초음파 재검사가 필요하다는 의료소견이 있었던 점으로 미루어 볼 때 본건 보험청약시 상기 진료결과를 알리지 않은 사실에 대해 신청인의 고의 또는 중과실이 인정되며, 아울러 피신청인의 인수지침에 따르면 갑상선기능저하의 경우 질병사망, 질병의료비, 진단비에 대해서는 인수 거절대상이며 갑상선 양성결절의 경우 수술 및 호르몬 치료를 받지 않았다면 진단후 1년경과 시점부터 전기간 부담보 인수하도록 정하고 있는바, 신청인이 보험가입시 상기 진료결과를 사실대로 알렸다면 동 인수지침에 따라 인수가 거절되었을 것으로 판단된다.

한편 인과관계 존재 여부 판단과 관련하여서는, 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고 발생과의 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있다면 보험자는 보험금 지급의무를 부담하지 아니한다는 판례(대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결)에 비추어 본건 갑상선 양성신생물 진단사실과 갑상선암 사이에 인과관계가 있다고 판단된다.

(3) 결 론

따라서 계약전 알릴의무 위반을 이유로 본건 보험계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 처리가 부당하다고 보기 어렵다. 이에 주문과 같이 조정 결정한다.

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