■신청취지 : 피보험자가 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였으므로 피신청인은 일반재해사망보험금을 지급하라.

■결정요지 : 사망 직전에 사망의 직접적인 원인이 되는 우발적인 외래의 사고가 없었고, 부검감정서에도 우발적인 외래의 사고가 있었다고 볼 근거가 없어 재해로 인정하기 어려움.

▣ 일반재해사망보험금 지급책임 유무

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인의 자(子) K는 2004. 5. 31 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 보험종목은 ◎◎건강보험, 보험료(월) 67,100원, 납입기간 20년, 보험가입금액 1형(암보장형) : 1천만원, 2형(질병보장형) : 1천만원, 3형(재해보장형) : 1천만원, 무배당입원특약 2형 : 3천만원 등과 같은 내용으로 보험계약을 체결하였다.

피보험자는 2005. 4. 22. 오후 2시경 친구의 자취방에서 친구와 같이 있다가 친구는 외출하고 피보험자는 피곤하다며 잠을 잤으며, 같은 날 오후 3시경 이불 위에 엎드린 채 사망한 상태로 발견되었다.

2005. 4. 22. S대학교병원에서 발행된 사체검안서에는 사망의 종류에는 ‘기타 및 불상’으로 되어 있고, 직접 사인에는 ‘미상’으로 되어 있다.

2005. 4. 25. 국립과학수사연구소에서 부검을 하였으며, 2005. 5. 13. 발행된 부검감정서에는 아래와 같이 기재되어 있다.

- 부검을 통해서도 사인을 명확히 밝히기 어려운 사인 불명으로서 청장년급사증후군에 속하며, 심장의 관상동맥경화에서 기인한 급사의 가능성도 완전히 배제할 수 없음.

- 외표 검사상 특기할 외상을 보지 못하고, 내부 검사상 심장 관상동맥에서 최대 70% 가량의 관상동맥경화 소견을 보이나 사망에 이른다고 단정할 정도로 심하지 않음.

- 혈액 및 위 내용물 검사상 특기할 약물 및 독물 성분이 검출되지 않았으며, 혈중 알코올 농도는 0.05% 미만임.

[당사자의 주장]
▷ 신청인 주장
청장년급사증후군은 원인불명의 내인성 급사를 말하고, 내인성 급사는 육체적, 정신적 자극이 가해졌을 때 발생하므로 피보험자의 사인은 자연사가 아닌 외부적 요인의 의한 것이며,

사망후 3일 지나서 부검을 하였지만 혈중 알코올 농도가 0.05%미만으로 되어 있는 점으로 보아 사망 이전에 많은 양의 음주를 한 것으로 추정되고, 취직을 하려고 스트레스를 받고 있었던 상황이었으므로 외력에 의한 호흡곤란으로 사망한 재해사고이다. 

▷ 피신청인 주장
부검감정서에 사인을 명확히 밝히기 어려우나 심장에서 기인한 급사 가능성을 배제할 수 없다고 되어 있고, 우발적인 외래의 사고를 인정할 근거가 없으므로 재해로 인정할 수 없다. 

【처리결과】

[위원회의 판단]
본 건의 쟁점은 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 사망하였는지 여부이다.

(1) 당해 보험약관
□ ◎◎건강보험(3형) 보통약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에는 “보험기간 중 책임개시일 이후에 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때에는 일반재해사망보험금을 지급한다”라고 규정하고 있고,  

□ 재해분류표상에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다”라고 규정하면서 “기타 불의의 사고 중 과로 및 격심한 또는 반복적 운동으로 인한 사고” 등은 제외한다고 규정하고 있다.

(2) 피보험자가 당해 보험약관에서 규정한 재해를 직접적인 원인으로 사망하였는지 여부

□ 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 사망하였다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 인정하기 어렵다.
 
○ 피보험자는 잠을 자다가 사망한 채로 발견되었으며 사망 직전에 사망의 직접적인 원인이 되는 우발적인 외래의 사고가 없었고, 부검감정서에도 ‘특기할 외상이 없고 혈액 및 위 내용물 검사상 특기할 약물 및 독물 성분이 검출되지 않았다’고 되어 있어 우발적인 외래의 사고가 있었다고 볼 근거가 없는 점 

○ 법의학에서는 청장년급사증후군이 10대 후반에서 40세 정도 사이의 청장년에서 주로 수면 중에 발생하고 현대의학에서도 사망의 뚜렷한 원인을 밝히지 못하지만 사망자에 내재하는 어떠한 이상에 기인한다는 점에서 외인사(外因死)와 대립되는 개념인 내인사(內因死)에 포함하고 있는 점

○ 법의학적으로 사망하고 3일 지난 후 부검을 하였다고 하여 사망당시의 혈중알콜 농도 보다 낮게 관찰되는 것이 아닌 점 및 혈중 알코올 농도 0.05% 미만이라는 것은 도로교통법상 주취운전에 해당하는 0.05%이상이 아니라는 취지로 기재한 것으로 보이고, 0.05% 미만의 혈중알코올 농도로는 음주가 사망의 원인이라는 신청인의 주장을 인정하기 어려운 점 

○ 또한, 신청인은 피보험자가 중고자동차 매매상에서 일을 하다가 다른 일자리를 구하는 과정에서 받은 스트레스도 사망의 원인이므로 재해라고 주장하지만, 신청인의 주장을 인정할 직접적인 증거도 없을 뿐만 아니라 새로운 직장을 구하는 과정에서 발생하는 스트레스가 사망에 이르게 할 정도로 급격하고 우연한 외래의 사고라고 보기 어려운 점 

[결 론]
○ 그렇다면 피보험자는 당해 보험약관에서 규정한 재해를 직접적인 원인으로 사망하였다고 보기 어려우므로 피신청인의 일반재해사망보험금 지급책임은 존재하지 아니한 것으로 판단된다.