■신청취지 : 보험계약 적부심사시 지방육종으로 수술하고 방사선 치료사실을 고지하였음에도 고지의무위반으로 계약해지 하는 것은 부당하다.

■결정요지 : 보험계약 체결 당시 피신청인의 중대한 과실이 인정되므로 고지의무위반으로 인한 계약해지는 부당하나, 보험 가입 이전에 이미 암이 확정되었으므로 당해 계약은 무효이다.

▣ 계약전 알릴의무위반으로 인한 계약해지 등의 적정여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인은 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 2002. 11. 27. 피신청인과 보험종목은 ◎◎종신보험, 월보험료 288,700원(2005. 2.월까지 28회 납입), 보험가입금액은 주계약 : 5천만원, 수술보장특약 : 1천만원, 암보장특약 : 1천만원,  재해입원특약 : 1천만원, 재해치료특약 : 1천만원 등을 내용으로 하는 보험계약을 체결하였다.

신청인은 왼쪽 팔에 종양이 있어서 2002. 1. 18.부터 2002. 6. 18.까지 C병원에서 치료를 받았고, 2002. 7. 2.부터 2002. 7. 10.까지 입원하여 종양 제거수술을 받았으며, 2002. 7. 6. 수술하면서 시행한 조직검사에서 지방육종(Liposarcoma) 진단을 받았다.

보험계약 청약서 질문서에는 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료, 30일 이상 투약받은 적이 있습니까?”라는 질문 등에 “아니오”라고 기재되어 있고, 신청인이 자필서명한 것으로 되어 있다.

* 신청인은 자필서명은 자신이 하였으나 질문서에 대한 체크는 자신이 하였는지 기억이 나지 않는다고 함.

신청인은 2003. 1. 17. 피신청인의 계약적부심사 질문서에 아래와 같이 기재하고 자필서명을 하였다.

- “최근 3개월이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약받은 사실이 있습니까”라는 질문에 “예”라고 체크하였고, “최근 5년 이내에 아래와 같은 병명이나 증상으로 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료, 30일 이상 투약받은 적이 있습니까? / 10. 종양 - 육종(악성종양), 양성종양”란에도 “예”라고 체크하였으며,

- 세부 기재내역에는 “병명 : 지방종, 치료병원 : 고대 안암,  치료기간 : 7일 입원, 치료내용 : 수술, 재발경험 : 없음, 완치여부 : 완치”라고 기재하였다.

신청인은 2003년 3월에는 척추옆 대동맥에 지방육종이 발병하여 원자력병원에서 방사선 치료를 받았으며, 2004. 6. 23.부터 D병원에서 방사선 치료 등을 받고 있으며, 2004. 6. 25. 동 병원의 조직검사에서 지방육종(consistent with liposarcoma, recurrent) 진단을 받았다.

신청인은 2005. 2. 11. 보험금을 청구하였으나 피신청인이 계약전 알릴의무위반으로 계약해지 및 민법 제110조에 의거 계약을 취소하였다.

 [당사자의 주장]

▷ 신청인 주장
보험계약 적부심사시 지방육종으로 수술하고 방사선 치료한 사실을  고지하였음에도 그 이후 골육종 치료에 대한 보험금 청구시 고지의무위반으로 계약해지하는 것은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
신청인은 청약시 지방육종 수술 사실 등을 고지하지 않았으며, 적부심사시에도 지방육종이라고 고지하지 않고 양성종양인 지방종으로 고지하였으므로 계약전 알릴의무위반으로 인한 계약해지 및 민법 제110조(사기에 의한 의사표시)에 의한 계약 취소는 타당하다. 

또한 책임개시일 전일 이전에 암으로 진단확정된 경우에는 무효로 한다는 암보장특약 제4조에 의거 계약 무효사유에도 해당된다.

【처리결과】

[위원회의 판단]

(1) 계약전 알릴의무위반으로 인한 계약해지의 적정 여부

□ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에는 피보험자 등이 고지의무를 위반한 경우에는 보험자는 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있고, 당해 보험약관 제21조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에는 회사가 계약당시에 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때 또는 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이상 지났을 때에는 계약을 해지할 수 없다고 규정하고 있다. 

* 본 건은 책일개시일로부터 2년 이내에 암치료 등의 보험금 지급사유가 발생하였으므로 상법상 제척기간인 3년을 적용하여 계약해지권 행사 가능(당 위원회 2003. 8. 19. 결정 제2003-32호)

□ 신청인은 청약서 질문서의 고지사항을 기재하였는지 기억이 없다고 하였으나 자신이 기재하지 아니한 것에 대한 반증이 달리 없고 자필서명을 직접 하였다고 한 점과 종양 제거수술을 하면서 시행한 조직검사에서 지방육종 진단받은 사실을 알고 있었던 점으로 보아 중대한 과실로 인하여 계약전 알릴의무를 이행하지 아니한 것으로 판단된다.

□ 그러나 신청인은 계약 적부심사시의 질문서에는 치료사실 등을 기재하였고 다만 수술병명을 지방육종이 아닌 지방종으로 기재한 사실이 있으나 이는 일반인인 신청인이 양성종양인 지방종과 악성종양인 지방육종을 엄격히 구분할 수 있었다고 보기 어렵고, 오히려 신청인은 치료병원, 치료기간, 수술 등의 내역을 사실대로 기재하였음에도 피신청인이 지방종 또는 지방육종에 대한 수술여부를 추가로 확인하지 아니한 것은 피신청인에게 중대한 과실이 있었다고 판단된다.

□ 따라서 신청인의 계약전 알릴의무위반은 인정되지만 피신청인의 중대한 과실로 인하여 알지 못한 것으로 판단되므로 피신청인의 계약해지 처리는 타당하지 아니한 것으로 판단된다.

(2) 사기로 인한 계약취소의 적정여부

□ 당해 보험약관 제22조(계약취소권의 행사제한)에 의하면 피보험자가 청약일 이전에 암의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 책임개시일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있다고 규정하고 있다.

□ 신청인은 계약적부심사시 치료병원 등의 과거 치료병력에 대하여 사실대로 고지하였고, 다만 지방육종 수술에 대하여 지방종으로 기재한 것에 대하여는 이에 대한 엄격한 구분이 어려운 일반인이라는 점을 감안하면 암 진단 사실을 고의로 숨기는 등의 뚜렷한 사기의사가 있었다고 보기는 어려운 것으로 판단된다.

(3) 보험계약전 암진단 확정에 따른 보험계약의 무효여부

□ 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에는 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다고 규정하고 있고,

○ 당해 보험계약 ◎◎암보장특약 제 4조(특약의 무효)에는 피보험자가 계약일로부터 제2조(특약의 책임개시일)에 정한 책임개시일의 전일 이전에 제11조(암의 정의 및 진단확정)에 정한 암으로 진단이 확정되어 있는 경우에는 특약을 무효로 한다고 규정하고 있으며,

○ 대법원에서는 암진단의 확정 및 암을 직접적인 원인으로 한 사망을 보험사고의 하나로 하는 보험계약에서 보험약관상 피보험자가 보험계약일 이전에 암진단이 확정된 경우에는 그 보험계약 전체를 무효로 한다는 취지라고 보아야 할 것이지, 단지 보험사고가 암과 관련하여 발생한 경우에 한하여 보험계약을 무효로 한다는 취지라고 볼 수 없다(대법원 1998.8.21. 선고 97다50091 판결)고 판시하였다.

□ 신청인은 당해 보험계약체결 이전인 2002. 7. 6. 조직검사 결과 지방육종(liposarcoma, C49.9) 진단을 받은 사실이 있고, 이러한  사실을 보험계약 당시에 이미 알고 있었으므로 당해 보험계약은 상법 제 644조 및 ◎◎암보장특약 제 4조에 의거 무효이다.

[결 론]
그렇다면 피보험자는 책임개시일 이전에 암 확정진단을 받은 것이 분명하므로 당해 보험계약은 무효라고 판단된다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.