신청인은 책임개시일 이전 미세침흡인 세포검사(FNAC)에서 암진단을 받은 것은 확정 진단이 아니므로 피신청인의 계약무효 처리는 부당하다고 주장하나, 미세침흡인 세포검사(FNAC)는 의학적으로 매우 높은 수준의 정확도를 가진 암 진단방법이고, 약관에서 암 진단방법으로 인정하고 있는 미세침흡인검사(FNAB)와 실무상으로 거의 구별하고 있지 않는 점에 비추어 보면 미세침흡인 세포검사(FNAC)는 적법한 암 진단방법으로 인정된다.

▣ 책임개시일 이전 암 확정진단 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
신청인의 부(父)인 C는 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과  보험종목 : 암보험, 계약일자는 2004. 7. 23., 암진단 책임개시일은 2004. 10. 21., 보험료는 40,000원, 납입기간 / 보험기간은 10년, 보험금 지급사유로 암치료자금은 책임개시일 이후 처음으로 암진단 확정시 (1회) 기타 피부암치료자금, 건강진단자금 등  등과 같은 내용으로 보험계약을 체결하였다.

C는 2004. 9. 29. D대학병원에서 시행한 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Cytology & Cell Block, FNAC)에서 갑상샘의 악성 신생물(유두암, papillary carcinoma) 진단을 받았고,

위 D대학병원에서 채집한 검사자료를 가지고 2004. 10. 27. E병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration, FNA)에 의하여 재판독한 결과 동일한 병명으로 진단받고, 2004. 11. 30. 갑상선 절제술을 하였으며 2004. 12. 7. 조직검사결과 암진단을 받았다.

2004. 12. 27. C는 당해 보험약관에서 정한 암치료자금을 청구하였으나 피신청인은 책임개시일인 2004. 10. 21. 이전에 피보험자가 암진단을 받았다는 이유로 보험계약을 무효처리 하였다.  

 [당사자의 주장]
▷ 신청인 주장

책임개시일 이전 미세침흡인 세포검사(FNAC)에서 암진단을 받은 것은 당해 약관에서 규정한 암 확정 진단방법이 아니므로 피신청인의 계약무효 처리는 부당하다.

▷ 피신청인 주장
현실적으로 미세침흡인검사 진단서에는  미세침흡인검사, FNA, FNAB, FNAC" 등으로 표기되고 임상병원의 실정에 따라 FNAB와 FNAC를 선택적으로 시행하고 있는데 FNAB만 암진단으로 인정하는 것은 오히려 다수 보험계약자에게 불이익하게 되며, 

FNAC에서 Cell Block을 제작하여 검사하면 FNAB와 동일한 효과가 있으므로 FNAC에 의한 암진단도 확정 진단방법으로 보아야 한다.

【처리결과】

[위원회의 판단]
▷ 본 건의 쟁점은 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의하여 암진단 받은 것이 당해 약관에서 암진단 방법으로 규정한 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 해당되어 암 확정진단으로 볼 수 있는지 여부이다.

(1) 관련 약관규정
당해 약관 제14조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제3항에는  암 및 기타피부암의 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 한다 고 규정하고 있다.

또한 제9조 (제1회 보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에는 암보장에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 하며, 회사는 그 날로부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 지는 것으로 규정하고 있고,

제4조(계약의 무효) 제1항에는 피보험자가 계약일로부터 암에 대한 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단확정되는 경우 계약을 무효로 한다고 규정하고 있다.

(2) 미세침흡인 세포검사(FNAC)로 진단받은 것이 암 확정진단으로 볼 수 있는지 여부
다음과 같은 점을 종합해 볼 때 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의한 암진단도 당해 약관의 암 확정 진단으로 보아야 한다고 판단된다. 

미세침흡인검사란 주사침을 병소 부위에 찔러서 조직이나 세포를 흡인하고 유리슬라이드에 도말한 후 염색하여 광학 현미경으로 관찰하는 진단방법으로서, 병변으로부터 조직을 얻어서 검사하는 미세침흡인 조직검사와 세포를 얻어서 검사하는 미세침흡인 세포검사로 구분되는데, 어느 쪽이 더 우수하다고 할 수 없으며 실제로 의료계에서는 엄격히 구분하지 않고 미세침흡인검사로서 동일한 진단방법으로 보고 있으며, 본 건에 있어서도 동일한 검사자료를 가지고 검사한 결과 D대학병원의 보고서에는 Fine Needle Aspiration Cytology, & Cell Block로 기재되어 있고 E병원의 보고서에는 Fine Needle Aspiration로 혼용되어 사용하고 있는 점.

* 미세침흡인검사      :  Fine Needle Aspiration,  FNA
* 미세침흡인 조직검사 :  Fine Needle Aspiration Biopsy,  FNAB
* 미세침흡인 세포검사 :  Fine Needle Aspiration Cytology,  FNAC

갑상선암의 수술전 진단법으로서 미세침흡인세포검사는 그 정확도가 약 95% 정도로서 가장 정확한 진단방법이고, 미세침흡인 세포검사상 암이 의심되는 소견이 있으면 더 이상의 검사없이 수술을 하는 것이 통례(서울지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579판결)인 점에서 보듯이 미세침흡인 세포검사도 의학적으로 매우 높은 수준의 정확도를 가진 암 진단방법으로 인정하고 있는 점.

앞에서 살펴본 바와 같이 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사가 의학적으로 동일한 효과를 갖는 진단방법으로서 미세침흡인 세포검사에서 암진단을 받은 경우 별도의 조직검사(fixed tissue)없이 수술을 하는 점에서 볼 때 당해 약관 규정인  미세침흡인검사 (Fine Needle Aspiration Biopsy) 는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사 모두 포함되는 것으로 해석하는 것이 합리적인 점

[결 론]

그렇다면 약관의 영문표기 Fine Needle Aspiration Biopsy는 Fine Needle Aspiration Cytology를 배제하는 것으로 보기 어려우므로 피신청인의 보험계약 무효처리는 정당하다고 판단된다.

이에 주문과 같이 조정결정한다.