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종신건강보험가입자의 고지의무위반을 이유로 한 보험사의 계약해지가 적정한 것인지 여부
  2008-03-31  |  조회 : 1914
  질 문

계약자 고지한(告知漢)氏는 2006. 9. 30. K보험회사에 다보장종신건강보험(이하 이 사건 보험이라고 합니다)에 가입하기 전인 2006. 2. 28.부터 같은해 3. 18.경까지 A노인전문병원에서 슬관절 인대손상으로 입원치료를 받았고, 2006. 3. 19.부터 같은해 8. 11.경까지 위 병원에서 흉추압박골절 등으로 입원치료를 받은 사실이 있으나, 이 사건 보험을 가입하면서 2006. 2. 28.부터 같은해 3. 18.경까지 A노인전문병원에서 슬관절 인대손상으로 입원치료를 받은 사실과 2006. 3. 19.부터 같은해 8. 11.경까지 같은 병원에서 뇌내출혈, 뇌진탕, 다발성 좌상 등으로 입원치료한 사실에 대하여는 불고지한 바 있습니다.

그후 계약자 고지한氏은 2006. 12. 11.부터 다음해 1. 17.까지 위 같은 병원에서 기관지 천식, 폐렴, 뇌증후근(뇌출혈후유증), 다발성 신경통으로 입원치료를 받은 후 K보험사에 보험금지급청구를 하였고 이에 K보험회사는 2007. 2.경 해당 보험금을 지급한 후 고지의무위반을 이유로 이 사건 보험을 해지하였습니다.

이에 대하여 계약자 고지한氏는 K보험회사의 계약해지가 부당하다면서 민원을 제기하였습니다. K보험회사가 고지의무위반을 이유로 계약을 해지한 것이 적정한 것인지요.

 
  답 변


K보험회사가 고지의무위반을 이유로 계약을 해지한 것이 적정한 것이었는지를 판단하기 위해서는 계약자 고지한氏에게 고지의무위반이 있었는지(즉 고지의무위반의 요건이 충족되었는지) 여부를 검토해보아야 할 것입니다. 

고지의무위반이 되려면, 객관적 요건으로 계약자 고지한氏의 불고지 사실이 K보험회사에 대하여 고지해야 할 보험계약상 중요한 사항에 해당해야만 합니다. 여기서 중요한 사항이란, 보험회사가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연성을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험회사가 그 사실을 안다면 그 보험계약을 체결하지 않거나 적어도 같은 조건으로는 보험계약을 체결하지 않으리라고 인정되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 합니다(
대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268 판결). 

그런데 보험에 관한 전문적 지식이 없는 보험계약자나 피보험자가 보험계약을 맺을 때에 중요한 사항을 스스로 판단하여 빠짐없이 고지한다는 것은 기대할 수 없습니다. 그리하여 실제 거래에 있어서는 보험계약청약서에 질문표를 두어, 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항을 열거하여 묻고, 해당사항을 기재토록 함으로써 고지하도록 하고 있습니다. 보험계약 청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 서면에 기재된 질문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정됩니다(상법 제651조의 2). 따라서 보험계약자 등이 서면에 기재한 질문사항과 다르게 기재를 한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 이는 고지의무위반이 됩니다. 여기의 서면에는 질문표는 물론 보험계약청약서도 포함될 수 있으므로 보험계약청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 중요한 사항으로 추정됩니다. 

질문표 등 서면으로 묻지 않은 사항이더라도 중요한 사항인 경우에는 이를 고지하여야 합니다. 그러나 그 중요성에 대하여는 보험회사가 입증하여야 합니다.

이 사건의 경우, 보험계약청약서상의 계약전 알릴 의무사항에 기재된 병력사항(현재 또는 과거병력) 중 뇌출혈과 상기 이외의 다른 질병, 장애, 상해, 증상이 있었거나 수술이나 의학적 검사를 받은 사실은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정된다고 할 것입니다. 그렇다면 이 사건에서 계약자 고지한氏가 슬관절 인대손상이라는 상해로 수술이나 의학적 검사를 받은 사실 및 사고로 뇌내출혈 등의 상해 또는 증상이 발생한 사실은 중요한 사항으로 추정됩니다. 그러나 이 사건 보험이 상해보험이 아니라 질병보험에 속하는 점, 그리고 계약자 고지한氏가 사고로 인하여 흉추골절 및 쇄골골절상을 입고 8주간 치료받은 사실을 고지하였는데도 K보험회사가 보험인수를 하였고 달리 인수거절을 하거나 조건을 변경하지 않은 점 등을 고려해보면 그 추정이 번복될 가능성을 배제할 수 없습니다.

또한 고지의무위반이 되려면, 주관적 요건으로 중요한 사항을 알면서 알리지 아니한 것(不告知) 또는 사실과 다르게 말한 것(不實告知)이 보험계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이어야 합니다. 이때 고지의무에 위반한 사실이 보험계약자 등의 고의 또는 중대한 과실로 생긴 것이라는 점은 보험회사가 입증해야 합니다.

그런데, 계약자 고지한氏는 보험계약청약서상의 계약전 알릴 의무사항의 병력사항 모두에 표시를 하여 포괄적으로 고지를 하였을 뿐만 아니라, 가장 주된 병력사항인 2006. 3.경부터 같은해 7.경까지 8주간 흉추골절, 쇄골골절을 치료한 것으로 고지한 바 있습니다. 이러한 경우 보험전문가가 아닌 계약자 고지한氏가 보험계약을 체결할 때에 중요한 사항을 스스로 판단하여 빠짐없이 정확하게 고지한다는 것을 기대하기는 어렵다는 점을 고려할 때, 상대적으로 경미한 병명이고 피보험자가 완치되었다고 느끼는 슬관절 인대손상 및 뇌출혈 등을 불고지한 경우에는 계약자 고지한氏에게 어떤 고의 또는 중과실이 있었는지 여부에 관하여 의문이 생길 수 있습니다. 

결과적으로 이 사건의 경우 K보험회사 측으로서는 계약자인 고지한氏가 중요한 사항을 알면서 알리지 아니한 것이 고지한氏의 고의 또는 중대한 과실로 인한 것임을 입증하지 못하는 한, 고지의무위반을 이유로 한 계약해지권을 갖는다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 고지의무위반을 이유로 한 K보험회사의 계약해지는 부적법하다고 생각됩니다. 


보험소송닷컴(www.bohumsosong.com) 임용수 변호사






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