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| 종신보험에서 재해 여부(기왕증 여부와 척추분리증, 요추간판탈출증)
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질 문 |
저는 외국 보험사인 A보험사의 부당한 결정에 대해 억울함을 하소연 하고자 합니다. 저는 시골에서 농업과 어업을 천직으로 알고 열심히 살아가고 있는 여덟 식구의 가장입니다.
시골에서 살다보니 여유롭지 못한 생활 탓에 변변한 보험하나 가입하지 못하고 여태껏 살아왔습니다. 그런데 2001년8월경에 우연하게 집안에 우환이 닥쳐왔습니다. 아버님이 뺑소니 사고를 당한 것을 시작으로 어머님의 병환, 정신없이 지나간 8월 한달이었읍니다. 부모님 두분 다 장애인이 되셨고, 이때 우연한 기회에 A보험사 모집사원이 집으로 찾아와서 보험가입을 권하였습니다. 부모님의 사고에도 아무런 보험가입이 없었기에 치료비에 대한 고통을 많이 겪고 있던 터라 A보험사가 외국계 보험사이기 때문에 사고시 많은 혜택이 부여된다는 말에 저는 사람이 살아가면서 이렇게 어려운 일도 당하는구나 싶어 A보험사 종신보험에 가입을 하였습니다.
정말 사람의 일이란 모르는 것이었습니다. 엎친데 덮친격으로 부모님들의 치료비에 보탬이라도 될까하여 집옆에 있는 텃밭에 개를 몇마리 길렀습니다. 기르는 개가 새끼를 많이 낳는 바람에 개집을 몇동 지었습니다. 앵글과 철근으로 기둥을 세우고 지붕은 샌드위치 판넬을 올렸습니다. 이과정에서 샌드위치 판넬을 여러장 들어올리다 그 무게에 허리가 삐끗하여 그 자리에서 주저앉아 버렸습니다. 주위의 이웃도움으로 마산에 있는 연세병원 응급실로 실려갔습니다. 일요일이라 당직 의사 밖에 없어서 X-레이 촬영 후 응급처치만 받고 집으로 귀가를 하였으나 계속되는 통증으로 다음날 한의원으로 가서 침을 맞았습니다. 한의원에서 이틀간의 치료를 받았으나 아무런 차도가 없어, 마산제일척추전문병원에 가서 MRI촬영결과 척추분리증 요추간판탈출증, 전방전위증이란 진단을 받고 수술을 하게 되었습니다. 수술 후에도 계속되는 통증으로 부산 동아대병원에서 재수술을 받았습니다. 그동안의 원치않는 수술로 하늘이 무너진다는 것을 느꼈습니다.
그래도 종신보험을 가입하였다는 것이 저한테나 가족들한테도 큰 위안이 되었습니다. 그동안 두번의 수술입원비가 재해입원비로 청구되어서 입원비를 지급받았고 해서 장애급여금 또한 지급에 대한 의심은 전혀 하지않았습니다.
동아대에서 장해3급판정을 받고서 보험사에 지급청구를 하였습니다. 며칠 후 보험사에서 J이라는 보험실사직원을 보내어 하는 말이 척추분리증과 전방전위증은 100% 재해로 인정이 되지 않는다는 통보였습니다. 저는 납득이 가지 않았고 재차 물어봐도 재해로 인정이 되지 않는 다는것이었고 저의 MRI사진을 서울에 있는 AIG보험사가 정한 병원에서 사진판독을 하여서 재해 프로테지에 의한 합의를 하자는 것이었습니다. 그럼 왜 2번의 재해입원비가 지급되었는지 그것 또한 보험사의 안일한 태도가 아닐런지요.
그리고 보험사직원인 J씨의 말바꾸기였습니다. 한 직장에서 보험실사를 나왔다면 회사를 대표해서 얘기 하는 사람이 아니겠습니까, 그런데 실사나온 뒤 보름이 지난 후에 저를 수술한 부산 동아대병원 교수님의 재해소견서를 보내어주면 바로 보험금을 지급하겠다는 것이었습니다. 교수님께서도 저의 소견을 재해로 말씀하셨기에 그 다음날 바로 소견서를 받아서 마산 A보험사에 제출하였고 바로 통장으로 송금이 될 줄 알았습니다. 그러나 몇 일이 지나도 소식이 없어 서울 본사에 있는 P대리와 통화를 해보니 송금이 되었을 건데요라는 말과 함께 다시 한번 확인해 보겠다는 대답이었습니다. 그리고 재해로 인정을 하지 못하겠다는 것으로 결제가 났다는 것이었습니다. 동아대병원 교수님께서 저의 병명을 재해로 인정을 해 주셨는데 보험사에서 재해로 인정못한다고 하는 것이 우스운 현실인 것 같습니다. 그리고 보험사측에서 제3차의료기관에서 다시한번 검사를 받자는 것이었고 그에 앞서 검사전에 제3차의료기관에서의 소견에 아무런 이의없이 따르자는 합의서를 적자는 것이었습니다. 저로선 보험사에 대한 불신이 있었기에 합의서에 서명을 할 수가 없었습니다. 저의 사비를 들여 또다른 제3차의료기관이 부산 백병원척추과 교수님께 검사를 의뢰하였습니다. 검사 결과 동아대병원 교수님의 소견과 거의 동일한 소견이었습니다. 저는 소견서를 다시 A보험사에 접수하였고 그에 대답이 오기를 자기들이 의뢰한 서울모병원에서 40%의 재해율이 나왔으니 그 40%의 금액만을 지급받는 것이 어떠하겠느냐는 것이었습니다.
대학교수님 두분의 소견서만의로도 AIG 보험사는 지급을 인정하지 않겠다는 것이 도저히 이해가 가지 않는 일인 것 같습니다. 어느 누구의 소견서를 갖다 주더라도 자신들의 편리한 입장에서 해석하는 A보험사의 태도를 납득하기 어렵고 또한 제가 농협에 공제를 하나들었는데 그곳에서는 병명에 대한 아무런 이의없이 재해로 인한 장애보험금을 지급받았습니다. 저는 지금까지 태어나서 한번도 허리가 아파본 적도 없고 다쳐본 적도 없습니다. 그런데 왜 보험회사에서는 재해로 인정을 하지 않고 질병으로 결정을 내리는지 의사의 소견보다 보험회사의 결정이 더 정확한 것인지 정말 우스운 현실입니다. 끝으로 여덟 식구의 생계를 책임져야하는 가장으로 또, 졸지에 부모님과 저 한집안에 3명이나 장애인이 되었다는 것에 대하여 앞으로 생계마저 어려운 이 시점에서 전혀 예상치 못한 보험사의 태도에서 이 추운 겨울이 더욱 더 춥고 너무 길게만 느껴집니다.
세상살이에 저보다 더한 어려움에 처한 사람들이 많고 저보다 더한 억울함을 호소하는 사람들이 많겠지만 꼭 한번 귀 기울여주시고 좋은 결과 기다리겠습니다. |
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답 변 |
| 우선 귀하가 가입한 종신보험의 약관이나 보험증권 등을 보아야만 구체적인 상담이 가능하겠습니다. 귀하는 "한번도 허리가 아파본 적도 없고 다쳐본 적도 없습니다"라고 했는데 병원에서 허리 부분에 대한 치료를 받은 적이 없었다(즉 기왕증이 없었다)는 의미로 들리는군요. 기왕증이 없었다면 재해로 인정될 가능성이 많습니다.
그러나 귀하에게 사고 전에 허리부분에 대한 기왕증이 있었다면(즉 사고 전에 병원에서 허리부분에 대한 치료를 받은 적이 있었다면) 소송을 해도 승소할 가능성은 그리 많지 않을 것입니다.
【임용수 변호사는 여러분의 보험상담을 언제든지 환영합니다. 임용수 변호사로부터 정확하고 책임 있는 답변을 듣고 싶으신 분들은 관련된 모든 문서를 지참하고 방문상담을 해주시기 바랍니다. 사건처리의 측면에서 그 분야에 정통하고 꼼꼼하게 사건을 챙기는 변호사가 유능한 변호사라는 것을 염두에 두고 변호사와 직접 1:1 상담을 한 후 사건을 의뢰하는 자세가 바람직합니다.】
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