위 P생명보험의 ○○건강보험의 약관 제19조 제1항과 보험증권에서는 "피보험자가 보험기간 중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암, 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때는 수술급여금을 지급한다"라고 하여 입원을 동반하지 않은 수술은 수술급여금을 지급할 수 없음을 명백하고 하고 있습니다.

그러나 가입설계서에서는 여성특정암, 심질환, 뇌혈관질환, 여성만성질환, 상피내암, 골절·골다공증, 부인과 질환으로 수술한 경우 각각 수술급여금을 지급한다고 규정하고 있을 뿐, 입원을 동반한 수술만이 수술급여금의 보장대상이 된다는 제한 규정을 두고 있지는 않습니다.

위와 같이 보험회사의 약관 및 증권(이하 "약관"이라고만 합니다) 상의 내용과, 가입설계서의 내용이 다른 경우에는 보험계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.

특히 동 보험의 약관 제3조는 '회사 제작의 보험안내장 내용이 약관과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다'라고 규정하고 있고, 보험업감독업무시행세칙 제17조 [별표 1] 표준사업방법서 제21조(보험증권 기재착오의 처리)도 '회사는 보험증권의 기재내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리하게 해석한다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 수익자(이하 "계약자 등"이라 한다)가 보험증권 기재내용과 약관내용이 뚜렷이 다르다는 것을 명확히 알았거나 알 수 있었을 경우에는 그러하지 아니한다'라고 규정하고 있습니다.

위 규정들을 종합하여 판단해 보면, 이 사건처럼 계약자가 입원을 동반하지 않은 수술을 하였을 경우 보험회사측에서 계약자 등이 가입안내서의 기재내용과 약관내용이 뚜렷이 다름을 명확히 알았거나 알 수 있었다는 것을 입증하지 못하는 한, 보험회사는 가입설계서의 보장내용에 따른 보험금지급의무를 면하기는 어려울 것으로 보입니다.

※ 보험분쟁사례 ☞ 배당금 지급에 있어 보험모집인이 제시한 안내장을 약관에 우선하여 적용할 수 있는지 여부