선택진료비는 과거에 종합병원이나 대학병원에서 일명 특진비 또는 지정진료비로 불리어 오던 것인데, 2000. 1.에 신설된 의료법 제37조의2에 의해 선택진료비로 이름이 정해졌으며 선택진료를 할 수 있는 의사나 선택진료비용에 관하여는 보건복지부령에 따르도록 했습니다.

현행법상 선택진료비는 자동차보험으로 처리되지 않는 것이 원칙입니다. 피해자(환자)의 상태가 특별히 선택진료를 필요로 하지 않는데도 선택진료를 받았다면, 이는 사고와 상당인과관계가 없는 것으로 인정할 수 없다고 할 것입니다.

다만 환자의 상태나 상병에 비추어 선택진료가 불가피한 경우에는 그 비용을 인정할 수 있습니다. 즉 중요한 수술이나 고도의 전문기술이 필요하다는 소견서에 의거 선택진료를 담당할 수 있는 의사(면허취득 후 15년이 경과한 치과의사·한의사, 전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과한 의사, 대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사)가 진료해야만 제대로 치료될 수 있는 경우라면 그에 필요한 선택진료비는 자동차보험으로 처리하도록 규정하고 있습니다(건설교통부장관 고시 "자동차보험 진료수가 기준" 제5조 제2항).

자동차보험 진료수가기준에는 선택진료가 불가피한 경우에는 선택진료한 의사의 소견서에 의해 선택진료비를 보험처리하도록 규정하고 있으나, 실제로는 대학병원에서 그와 같은 선택진료의 불가피성에 대한 소견서를 잘 작성해주지 않는 경향이 있습니다.

왜냐하면 '선택진료(특진)가 불가피한 경우인지 여부'에 대해 보험회사와 대학병원 사이에 다툼이 생기는 경우 대학병원은 선택진료 시 보험회사 앞 지급청구서에 그 내용 및 근거와 진료비용에 관하여 객관적으로 알 수 있도록 소명해야 하고, 보험회사도 대학병원등 의료기관의 지급청구가 부당하다고 판단되는 경우 선택진료비를 지급하지 않고 '자동차보험 진료수가분쟁심의회'에 심사청구를 하는 경우가 많기 때문입니다.

☞ 의료기관이 자동차보험 진료수가를 청구한 경우 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 하며, 다만 의료기관의 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되는 경우에는 그 지급청구일로부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 그 심사를 청구할 수 있습니다.

이때 자동차보험 진료수가분쟁심의회에서 선택진료가 불가피하다는 대학병원의 소견서가 있다고 하더라도 그 내용을 그 내용을 그대로 인정하지 않고 '선택진료가 불가피한 경우에 해당되지 않는다'고 판정을 하는 경우가 많습니다.

이러한 경우 대학병원은 선택진료비를 받기 위해 동 분쟁심의회의 조정결정을 받은 후 30일 이내에 민사소송을 제기해야 하는데, 이러한 경우 선택진료비를 지급받을 수 있을지가 불분명하고 소송을 한다는 것 자체도 시간적으로나 비용적으로 부담이 됩니다.

☞ 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사결정에 대하여 통지받은 당사자(의료기관이나 보험회사)가 동 분쟁심의회의 결정 내용을 수락한 경우에는 그 수락의 의사표시를 한 날에, 조정결정을 받은 날로부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에는 그 결정에 대하여 당사자가 합의한 것으로 간주하여 일정 조건 하에 동 분쟁심의회의 결정에 법적효과가 부여됩니다.

한편 자동차손해배상보장법에 따르면 의료기관은 일정한 사유에 해당하는 경우외에는 교통사고환자에게 직접 진료비를 청구해서는 안되는데 이를 위반하면 2,000만원 이하의 과태료가 부과된다(자배법 제11조 제5항 및 제40조 제2항 제1호). 보험사업자도 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않고는 의료기관의 진료수가 청구액을 임의로 삭감할 수 없습니다(자배법 제15조 제4항).

위와 같은 우리나라의 진료현실을 고려할 때 특진을 받을지 여부를 환자가 선택하기 어렵고, 의사의 소견서를 받기도 힘든 점 등을 고려한다면, 선택진료가 불가피했다는 의사의 소견서가 없더라도 선택진료비를 치료비에 포함시켜 배상해야 한다고 봅니다.

현재 서울중앙지법에서는 피해자가 수술을 받은 경우에 대하여 폭넓게 특진료 등의 비용을 인정해 주고 있습니다.

참고로 최근에 `자동차 보험진료수가 기준' 개정안을 마련 중이라고 하는데, 개정안에 따르면 특진으로 인정되던 항목 가운데 진찰, 수술, 마취, 영상진단 및 방사선 치료에 따른 비용은 앞으로 무조건 보험사가 부담해야 하며 정신요법, 의학관리, 검사, 처치, 침구 및 부항, CT 등은 선택지료비 부담 없이 일반치료로 처리된다고 합니다.

☞ 한편 자동차손해배상보장법 제11조 제5항은, 의료기관은 보험사업자 등에게 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 직접 진료비를 청구해서는 안되지만, 보험사업자 등이 자동차보험 진료수가의 지급의사가 없다는 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우에는 교통사고환자에게 이를 직접 청구할 수 있다고 규정하고 있고, 피해자가 보험회사를 상대로 손해배상청구를 하는 경우, 향후치료비는 보험관계의 청산을 전제로 피해자가 판결금액을 수령한 다음 일반환자로서 향후 치료를 받을 경우 소요되는 치료비 상당액의 손해로서 자기가 직접 병원에 지급하여야 할 것이지 보험회사의 보증 아래 피해자를 치료한 의료기관이 보험회사에 대하여 치료비 상당의 보험금을 청구하는 것이 아니므로, 일반수가기준에 의하여 향후치료비를 산정한다고 하여 이를 부당하다고 할 수는 없습니다(서울고등법원 2002. 3. 28. 선고 2001나24671 판결 등 참조).

☞ 자동차보험진료수가에 관한 기준

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위
제5조 (진료수가의 인정범위) ②제1항의 규정에 의하여 인정되는 범위내의 비용인 경우에도 다음 각호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.
3. 교통사고환자가 의료법 제37조의2의 규정에 의한 선택진료에관한규칙(보건복지부령)에 의하여 선택진료를 받은 경우에 산정하는 선택진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 선택진료가 불가피한 경우(동규칙 제4조의 규정에 의한 선택진료를 담당하는 의사로서의 자격을 갖춘 전문의가 아니면 적정한 진료가 곤란한 경우를 말한다)에는 그러하지 아니하다.<改正 2000.4.12, 2001.1.22>


☞ 지정진료비 청구 및 지급·입증방법 등에 대한 회신내용 통보

건설교통부 교안 91180--19(2000.1.13, 수신:경북대학교 병원장) -질의당시에는 선택진료가 지정진료였음

귀 병원에서 질의하신 자동차보험환자의 지정진료비 청구 및 지급·입증 방법 등에 대하여 다음과 같이 회신합니다.

- 다 음 -

가. "지정진료가 불가피한 경우"의 의미

자동차보험진료수가에관한기준(건설교통부고시 제1999-274호, 1999.9.8) 제5조 제2항 제3호의 규정에 의하면 "지정진료가 불가피한 경우"의 지정진료비는 자동차보험 진료수가로서 보험사업자가 부담토록 되어 있는 바, 여기서 "지정진료가 불가피한 경우"라 함은 획일적으로 말하기는 어려우나, 그 환자의 상해정도 및 병상이 의료법 제55조 규정에 의한 지정진료의사로서의 자격을 갖춘 전문의가 아니면 원상회복을 위한 적정한 진료가 어려운 경우라 할 수 있겠습니다.