1. 사건명 :  97-12,    보험 분쟁

2. 분쟁당사자

신 청 인 :  甲

피신청인 :  A생명보험(주)

3. 조정결정사항

신청인의 피신청인에 대한 암입원급여금 지급청구를 각하한다.

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암입원급여

금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

5. 이 유

가. 다툼이 없는 사실

신청인 ☆☆가 '95. 7. 24 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보

험자로 한 무배당새생활암보험계약(가입금액 : 10,000천원, 월납보

험료 : 35,800원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실,  위 ☆☆ 가 '

96. 5. 6  부산시 서구  암남동 34번지 소재 고신의료원에서 위

절제술을 시행받고 같은해 5.16까지 입원치료를 받고 퇴원, 같은날

국군부산병원으로 전원하여  같은해 12.31까지 입원치료 받은 사

실, 또한 위 ☆☆가 입원기간중에 암진단급여금 5,000천원, 암수

술급여금 2,000천원, '96. 4.29일부터 같은해 9.14까지의 입원급

여금 14,000천원 등 합계 21,000천원을 영수한 사실등에 대하여는

당사자 사이에 다툼이 없다.

나. 당사자  주장

신청인은 부산 고신의료원에서 위암 진단하에 위 절제술을 받고

현역군인인 관계로 부산국군병원으로 전원하여 약물투여등 계속적

인 치료를 받았고, 위를 절제하였기 때문에 음식물을 제대로 섭취

하지 못해 때로는 영양제주사를 맞은 경우도 있으나, 위 모든 치

료가 위암수술로 인한 것이므로 해당보험약관에 따라 입원급여금

을 지급함이 타당하다고 주장함에 대하여, 피신청인은 피보험자가

위암 수술후 계속해서 입원치료를 받은 것은 사실이나 피보험

자의 위 절제술을 시행한 고신의료원 담당의사의 진료경과 및

의견서에 의하면 피보험자는 조기위암 환자이므로 항암화학치료

는 하지 않아도 될 것 같으나 꼭 한다면 6개월 후에 항암제의

경구투여만 하면 된다는 소견이고, 부산국군병원에서 발행한 진료

소견서 및 담당의사를 면담한 결과에 의하면 항암제의 경구 및

주사제 투여는 물론 방사선치료등 암에 대한 직접적인 치료는

전혀 하지 않았고 고혈압치료 및 영양제투여등 보존적인 치료만

시행하였으며, 장기입원 사유에 대하여는 피보험자의 신분이 현역

군인인 관계로 위암 수술 후 군대생활 하기가 곤란하여 계속

입원치료를 받아 왔다는 소견이므로 '96. 9.15부터 같은 해 12.

31까지 사이의 입원기간에 대하여는 입원급여금을 지급할 수

없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 당위원회의 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관, 입원확인

서, 부산 고신의료원 발행 진료경과 및 의견서, 국군부산병원 발행

진료소견서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 입원

치료가 당해보험약관에서 정한 암입원급여금 지급대상에 해당하

는지 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제10조(보험금의 지급

사유) 제①항에 의하면 "보험기간중 피보험자가 책임개시일 이후에

최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하

여 4일 이상 계속 입원하였을 때 입원급여금을 지급한다고 규정되

어 있고,

한편 피보험자는 '96. 9. 15부터 같은해 12. 31까지 국군부산병원

에서의 입원치료 시 항암제 투여등 암치료를 받은 사실은 전무하

고 단지 고혈압치료 및 영양제 투여등  보존적인 치료만을 시행

받은 사실이 인정되는 바, 이는 위 약관이 정한 암치료를 직접목

적으로 한 입원이라고 볼 수는 없다 할 것이므로 각하결정사항과

같이 결정한다.