【분쟁요지】

신청인 甲은 직장에서 실시하는 건강검진 결과 고혈압 증상이 나타나 5차례에 걸쳐 통원 치료를 받았다. 그러나 그후 특별한 증상이 없어 병원에 다니지 않고 평상시와 같은 생활을 했다. 3년정도 지난 뒤 모집인 乙의 부탁으로 건강보험에 가입하게 됐다. 보험가입 후 어느날 퇴근하다가 머리에 통증을 느껴 인근 병원에서 진찰을 받았는데 고혈압성 혈종이라는 판명을 받았고 한달간 입원치료 한 뒤 퇴원했다.

이후 보험을 들어둔 것이 생각나 A보험회사에 보험금을 청구했다. 그러나 A보험회사는 해당 보험약관에 "피보험자가 계약일 이전에 성인병으로 진단확정돼 있는 경우에는 보험계약을 무효로 한다" 라고 규정돼 이 계약은 무효라며 보험금을 지급할 수 없다고 했다. 약관이 지나치게 포괄적이고 A보험회사만 유리한 것 아닌가?

【처리결과】

이 건의 보험약관에 따르면 보험계약 체결일 이전의 과거 어느 시기에 한 번이라도 성인병 진단을 받은 사실이 있다면 언제든지 보험계약을 무효로 만들 수 있게 되어 있다. 보통 암보험 약관의 경우 보험계약을 무효화시킬 수 있는 기간을 일정한 범위(계약일로부터 과거 5년이내)로 제한하고 있는 것과 비교할 때 이 약관은 계약자에게 불리한 규정으로 형평성을 상실하고 있다. 또 상법은 보험계약자에게 불리하게 규정을 변경하지 못하게 했고 '약관의 규제 등에 관한 법률' 에서도 "고객에 부당하게 불리한 약관조항은 무효" 라고 규정하고 있다.

분쟁조정위원회는 관련법규의 입법정신에 비춰 볼 때 이 건의 약관조항에 대해 유효성을 인정하기 어렵다고 판단, 약관규정의 무효를 선언하고 보험회사로 하여금 보험금을 지급하도록 결정했다. 이 건에서 분쟁조정위원회가 약관조항에 대한 무효결정을 내린 것은 약관에 대한 내용통제를 시도한 최초의 결정이라는 점에 그 의의가 있다.

☞ 시사점

현재 보험회사들이 판매하고 있는 건강관련 보험상품은 여러 종류가 있으며 각 상품별로 보험계약을 무효화시킬 수 있는 규정이 있다. 보험회사들은 상법 등 상위법의 입법취지에 맞도록 약관조항을 재정비해야 하고 소비자들도 보험계약을 체결할 때 보상관련 약관규정을 꼼꼼히 살펴봐야 할 것이다.

출처: 금융감독원