피보험자가 고지의무를 위반하였다고 보기 어려우므로 피신청인은 해당 보험약관 규정에 의한 질병사망보험금 및 치료비를 지급할 것을 조정결정하다.

▣ 고지의무위반을 이유로 한 보험계약 해지의 적정성 여부

【분쟁요지】

[사실관계]
피보험자의 혈압은 1994. 5. 28. 160/100mmHg(A의원), 1996. 5. 22 150/90mm Hg(B병원), 1998. 1월 140/90mmHg(C보건지소)로 나타났고, B병원의 검진서상에는 주기적인 혈압측정 및 혈압관리가 필요하다고 기록되어 있고, 피보험자가 위 진단을 근거로 고혈압 치료를 받은 사실은 없다.

1999. 5. 6. 신청인의 母 김○○(보험계약자 겸 보험수익자)는 신청인의 父 이○○을 피보험자, 주요보장내용은 뇌졸중치료비 1,000만원 및 질병사망보험금 1,000만원, 월보험료 263,200원을 내용으로 하는 S건강보험(사망보장특약)에 가입하였다.

1999. 12. 8. 피보험자는 자택에서 TV시청 도중 쓰러져 D대병원에 내원하였으나 7일 경과후 뇌경색 및 뇌부종 등으로 사망하였다.

2000. 1월 피신청인은 피보험자가 고혈압 진단을 받은 사실이 있음에도 불구하고 이를 고지하지 아니하였고, 이러한 고지의무 위반사실과 보험사고간에는 상당한 인과관계가 인정됨을 이유로 보험금을 불지급 처리하였다.

[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자의 혈압이 다소 높게 나타났다고 하여 고혈압 진단이 있었다고 보기 어렵고, 고혈압 치료 및 투약사실이 없으므로 이를 알리지 아니한 것이 고지의무 위반에 해당된다고 할 수 없다.

또한 사망이전에 혈압강하제 복용 등 고혈압 치료 사실이 없고, 사망진단서상 뇌경색, 뇌부전으로 사망한 것으로 되어 있으므로 피신청인은 해당약관에서 정하는 질병사망보험금 및 치료비를 지급하여야 한다.

▷피신청인의 주장
 피보험자는 직장에서 실시하는 건강진단서상 2회에 걸쳐 고혈압 진단을 받은 사실이 있음에도 이를 알리지 아니한 것은 고지의무 위반에 해당된다.

피보험자의 사인인 뇌경색 및 뇌부전 등은 고혈압과는 의료경험칙상 상당 인과관계가 있으므로 해당 약관에 의거 보험금을 지급하지 아니한다.

【처리결과】

[위원회 판단]
▷고지의무 관련 법규정
보험계약을 체결할 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보험자에게 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 또는 부실의 고지를 하는 경우에는 고지의무를 위반한 것이 되고 이 경우 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 보험계약을 해지할 수 있다(상법 제651조, 해당약관 제22조).

보험계약을 해지할 수 있는 기준으로는 보험자가 그러한 사실을 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이라고 객관적으로 인정되는 사실이 있는 경우이며 상법에서는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다는 규정을 두고 있다(상법 제 651조의 2).

▷고지의무 위반여부 및 보험계약해지의 적정성
최근의 진료확인서(1998. 1월 C보건지소)에 의하면 혈압이 140/90 mmHg로 나타났고, 동 수치는 고혈압진단의 기준치로 인정되는 가장 낮은 수치인 점,

고지의무와 관련하여 보험자가 서면으로 질의한 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 서면으로 질의하지 않은 사항은 보험자가 보다 전문적인 위치에 있기 때문에 일반적으로 고지의무 위반의 대상이 되는 '중요한 사항'에 해당된다고 보기 어려운바,

보험자의 서면 질문서에는 "최근 5년 이내에 아래와 같은 병으로 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?"라는 사항이 있고, 피보험자는 자신의 혈압(고혈압)과 관련하여 치료, 정밀검사 등을 받은 사실이 없었던 점에 비추어 볼 때 피보험자의 혈압측정결과가 보험가입 시 알려야 할 중요한 사항에 해당된다고 보기 어렵다.

가사 위 사실이 고지의무 위반의 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다 하더라도, 피보험자는 자신의 혈압정도를 고혈압으로 보지 않았고, 일반인의 관점에서도 이러한 정도의 혈압을 보험자에게 고지하여야 할 중요한 사항이라고 인식하기 힘든 점에 비추어 피신청인에게 위 증상을 고지하지 않는데 대해 고의나 중대한 과실이 있었다고 보기 어렵다.

결국 피보험자의 고지의무위반이 있었다고 볼 수 없어 피신청인의 고지의무 위반을 이유로 한 본건 보험계약해지는 정당하다고 볼 수 없다.

따라서 피보험자가 고지의무를 위반하였다고 보기 어려우므로 피신청인은 해당 보험약관 규정에 의한 질병사망보험금 및 치료비를 지급함이 타당하다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.

[조정결정사항]
피신청인은 해당약관에 정한 바에 따라 보험금을 지급하라.